Turniej Halowej Piłki Nożnej

ZGŁOSZENIE
do Turniej Halowej Piłki Nożnej na rzecz Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy
rozgrywanego w dniu 16.01.2016 r.
I
NAZWA DRUŻYNY
.........................................................................
II
MIEJSCOWOŚĆ
.........................................................................
III
KAPITAN DRUŻYNY
.........................................................................
Telefon kontaktowy
.........................................................................
IV
SKŁAD ZESPOŁU:
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem turnieju, jestem zdolny do udziału w zawodach
i biorę w nim udział na własną odpowiedzialność. (Osoba niepełnoletnia załącza zgodę rodziców/opiekunów na udział
w zawodach). Zrzekam się roszczeń ubezpieczeniowych z tytułu ewentualnych uszkodzeń ciała powstałych podczas
turnieju. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Organizatora związane z turniejem, a także
na wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach informacyjnych i reklamowych imprezy. Powyższe poświadczam
własnoręcznie złożonym podpisem:
Lp.
Nazwisko i Imię
Nr Zawodnika
Rok urodzenia
Podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dąbrowa Tarnowska; 2016-01-16
Podpis Kapitana: ……………………………