1. Forma placówki wypoczynku: KOLONIE LETNIE
Transkrypt
1. Forma placówki wypoczynku: KOLONIE LETNIE
I. INFORMACJA ORGANIZATORA 1. Forma placówki wypoczynku: WYPOCZYNKU. KOLONIE LETNIE 2012 2. Adres placówki .................................................................................................... 3. Czas trwania od ....................................... do ................................................. Zdzieszowice ............................ (miejscowość, data ) II. .. .................................. ( podpis organizatora wypoczynku ) wypełnia pracownik Zakładu Socjalnego WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU. SKIEROWANIE 1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................................. 2. Data urodzenia .................................... PESEL .......................................................................... 3. Seria i nr paszportu ( przy wyjazdach zagranicznych ) ........................................................... 4. Adres zamieszkania .................................................................................................................... 5. Nazwa i adres szkoły ................................................................................................................ .......................................................................................... Klasa ........................................... 6. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na placówce wypoczynku ........................................................................................................................................................... .................................................... nr telefonu ................................................................................. 1 III. INFORMACJA RODZICÓW ZDROWIA DZIECKA. (OPIEKUNÓW) O STANIE 1. Przebyte choroby .................. odra .................. ospa ................ różyczka ......................................... świnka ............... szkarlatyna ..................żółtaczka zakaźna ......................astma ................................. choroby reumatyczne .................. padaczka ................ inne choroby .................................................. ................................................................................................................................................................. 2. U dziecka w ostatnim roku występowały w ostatnim roku lub występują obecnie drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel lub katar, anginy, duszność, bóle stawów, anginy, duszność, inne: ................ ................................................................................................................................................................. 3. Dziecko jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o zachowaniu dziecka .......................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 4. Dziecko jest uczulone: tak / nie, jeśli tak podać na co ................................................................ ................................................................................................................................................................ 5. Dziecko nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne ...................................... ................................................................................................................................................................ 6. Jak znosi jazdę samochodem; dobrze / źle , jeżeli źle to prosimy zaopatrzyć dziecko w AVIOMARIN. 7. Czy w ostatnim roku dziecko było w szpitalu (podać powód) ......................................................................................................................................................... 8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka: .................................................................................................... Stwierdzam, że podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku. W razie zagrożenia życia zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. ....................................... (data) IV. ........................... ................................. ( podpis rodzica lub opiekuna ) INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne (podać rok) : tężec .................... ........... błonica .......................................... Dur...................... .. inne ........................................................................................................... .................................... ( data ) .................................................. ( podpis pielęgniarki ) 2 V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ...................................... ( data ) VI. OŚWIADCZENIE .................................................. (podpis wychowawcy ) RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ). 1. Zobowiązuję się uregulować należności za wszelkie zniszczenia spowodowane z winy mojego dziecka. 2. W przypadku poważnego naruszenia regulaminu kolonii lub obozu (kradzież, spożywanie alkoholu, palenie papierosów, ignorowanie poleceń wychowawcy itp. ) odbiorę dziecko z placówki wypoczynku na koszt własny i nie będę ubiegać się o zwrot należności za skierowanie. 3. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku gdyby podane przeze mnie informacje dotyczące dochodów moich i członków rodziny okazały się nieprawdziwe, poniosę konsekwencje wynikające z pkt. 8 i 9 uwag końcowych ZFŚS, a ponadto z art. 286 § 1 Kodeksu Karnego, którego treść jest następująca: „Kto w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat”. ................................................ (miejscowość, data) .......................................................... ( podpis rodzica, opiekuna ) 3 VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA . Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku. 2. Odmówić skierowania d 3. ziecka na placówkę wypoczynku ze względu .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................. Za Zakładową Komisję Socjalną: VIII. ....................................................................................................... POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA PLACÓWCE WYPOCZYNKU. W Dziecko przebywało na kolonii letniej / obozie / zimowisku ................................................. od dnia ................................. do dnia ................................. Uwagi:........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. ............................... ( data ) IX. .................................................. ( czytelny podpis kierownika) INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. ( dane o zachorowaniach , urazach i leczeniu itp. ) .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................. Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. .................................................... ( miejscowość, data ) ............................................ 4