Wniosek o przyznanie dofinansowania na realizację zadań

..........................................
(miejscowość, data)
Wniosek
o udzielenie dotacji na realizację zadania polegającego na odbiorze, transporcie i utylizacji
wyrobów budowlanych zawierających azbest, pochodzących z budynków zlokalizowanych na
terenie Gminy Niebylec
1.Wnioskodawca: ....................................................................................................................................
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
2. Adres do korespondencji: ...................................................................................................................
(kod pocztowy, nazwa miejscowości, nr domu, nr telefonu)
..................................................................................................................................................................................
3. Lokalizacja planowanych prac: ….......................................................................................................
(adres nieruchomości, gdzie znajdują się wyroby zawierające azbest)
4. Numer ewidencyjny działki, na której znajdują się wyroby zawierające azbest: …............................
…..............................................................................................................................................................
5. Tytuł prawny do nieruchomości: .........................................................................................................
(własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste) w zał.
kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do
nieruchomości)
6. Charakterystyka prac – usuwanie azbestu obejmuje (niepotrzebne skreślić):
• płyty dachowe – płaskie/ faliste,
• płyty elewacyjne – płaskie / faliste.
7. Przewidywana ilość odpadów zawierających azbest (m² lub kg) :......................................................
Oświadczam że:
1. Podane we wniosku odpady zawierające azbest pochodzą z budynków znajdujących się na
terenie Gminy Niebylec, a ich demontaż został wykonany zgodnie z obowiązującymi
przepisami.
2. Zapoznałem się z zasadami udzielania dotacji celowych ze środków budżetu Gminy
Niebylec na dofinansowanie realizacji zadań modernizacyjnych i inwestycyjnych, służących
ochronie środowiska i gospodarce wodnej oraz tryb ich udzielania i rozliczenia.
3. Wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym.
4. Wyrażam zgodę na wejście upoważnionego przedstawiciela Wójta Gminy Niebylec na teren
nieruchomości, na której realizowane będzie zadanie objęte dotacją, celem przeprowadzenia
kontroli realizacji zadania objętego dotacją.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane z udzieleniem
i rozliczeniem dotacji.
.............................................
Podpis Wnioskodawca