Wniosek do rekrutacji otwartej do Gimnazjum Radom 2015

Wypełnia jednostka
Data złożenia
Godzina
Nr zgłoszenia (ID)
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
DO GIMNAZJUM PROWADZONEGO
PRZEZ GMINĘ MIASTA RADOMIA
1.
2.
3.
Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać
się ze "Sposobem dokumentowania informacji zawartych w Formularzu" – (opis poniżej). W przypadku, gdy
pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE. Pola zaznaczone * są
polami wymaganymi – formularz w tych miejscach musi być wypełniony.
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem należytej
staranności.
Kandydat ubiegający się o przyjęcie do gimnazjum poza obwodowego może wybrać
maksymalnie 3 szkoły.
Dane identyfikacyjne
Imię*
Nazwisko*
PESEL*
Data urodzenia*
dzień
miesiąc
rok
W przypadku braku numeru Pesel należy wypełnić poniższe pole:
Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości
Lista wybranych grup oferowanych/oddziałów według kolejności preferencji
(można wybrać max 3 szkoły i oddziały w tych szkołach)
Oddział/Szkoła
Lp.
1.
Oddział:
Szkoła:
2.
Oddział:
Szkoła:
3.
Oddział:
Szkoła:
4.
Oddział:
Szkoła:
5.
Oddział:
Szkoła:
6.
Oddział:
Szkoła:
Pozostałe informacje o kandydacie
Adres zamieszkania kandydata*
Województwo*
Ulica*
Powiat*
Nr budynku*
Gmina*
Kod pocztowy*
Miejscowość*
Poczta*
Nr lokalu
Dodatkowe informacje o kandydacie*
Orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego*
TAK / NIE / ODMAWIAM ODPOWIEDZI
* należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź
Dane osobowe opiekunów prawnych
Matka/Opiekun prawny
Ojciec/Opiekun prawny
Imię i nazwisko*
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail
Adres zamieszkania
(należy podać adres zamieszkania wypełniając pola zaznaczone gwiazdkami)
Województwo
Powiat
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr budynku
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Oświadczenia dotyczące treści wniosku
Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem
świadomy-(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz.
U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmującymi zasady rekrutacji do gimnazjów, wprowadzonymi przez
dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy Wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących
komisji rekrutacyjnej, rozpatrującej niniejszy Wniosek, uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych
w powyższych oświadczeniach.
Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) administratorem danych jest placówka, do dyrektora której kierowany jest
niniejszy Wniosek, a której pełna nazwa i adres są wskazane na pierwszej stronie niniejszego Wniosku. Mam
świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Podstawą prawną przetwarzania danych przez placówkę jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia
7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004
r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.).
……………………………………..
podpis Matki/opiekuna prawnego
Radom, ……..…………………………………..
(data)
….…………………………………
podpis Ojca/ opiekuna prawnego