Oświadczenie majatkowe - Bank Spółdzielczy w Żaganiu

Bank Spółdzielczy w Żaganiu
Załącznik nr 1a
do Metryki Kredytu płatniczego
ZAŁACZNIK DO WNIOSKU O KREDYT PŁATNICZY
Informacja majątkowa o właścicielu/ wspólniku/ poręczycielu
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Rodzaj numer i seria dokumentu tożsamości
Stan cywilny
ZAMĘŻNA/ ŻONATY
PANNA/ KAWALER
ROZWIEDZIONA/ROZWIEDZIONY
Stosunki majątkowe między małżonkami
WSPÓLNOTA MAJĄTKOWA
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA
Proszę podać liczbę osób w Pani/Pana gospodarstwie
domowym oraz liczbę osób na utrzymaniu
Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam powiązania kapitałowe, organizacyjne i/lub personalne (jako
właściciel lub wspólnik) w następujących
Nazwa Firmy
Stanowisko
Udział w %
Kwota udziału
Informacje o posiadanym majątku prywatnym nie związanym z prowadzoną działalnością gospodarczą
Nieruchomości
Rodzaj
nieruchomości
Adres
nieruchomości
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Pojazdy
Marka
Nr rejestracyjny
Rok produkcji
Współwłaściciele
Wartość wg polisy AC lub
rynkowa (w złotych)
Obciążenia
Inne dobra materialne
Rodzaj
Lokaty
Fundusze
inwestycyjne
Nazwa banku
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Obligacje lub inne
aktywa pieniężne
Inne
Informacje o zaciągniętych kredytach, pożyczkach, otrzymanych gwarancjach, zobowiązaniach
leasingowych (w tym również konsumpcyjnych)
Nazwa Banku lub
towarzystwa leasingowego
Wysokość zobowiązania
(w złotych)
Kredyt/Poręczenie
Ostateczny termin spłaty
Zabezpieczenie
Informacje o majątku i zobowiązaniach
Wartość (w złotych)
Pozycja
Łączna wartość prywatnego majątku
Prywatne kredyty/ pożyczki w Banku
Prywatne kredyty/pożyczki/ zobowiązania w innych bankach/ innych
instytucjach finansowych
Inne prywatne zobowiązania
Inne dochody prywatne
(nie związane z prowadzoną działalnością gospodarczą)
Oświadczenia
Oświadczam, że zostałem poinformowany przez Bank Spółdzielczy w Żaganiu o:
1) fakcie przetwarzania moich danych osobowych i celu zbierania danych, tj. o wykonywaniu wszelkich czynności niezbędnych
do zawarcia lub wykonania umowy kredytowej,
2) możliwości przekazywania moich danych osobowych podmiotom wymienionym w art. 105-106c ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.),
3) uprawnieniach przysługujących mi na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), tj. o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich
poprawiania,
4) podstawie prawnej zbierania danych osobowych, tj. ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r.
Nr 72, poz. 665, z późn. zm.).
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy i z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Żaganiu do wystąpienia bezpośrednio lub za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676
Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej
transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich
ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz
innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu
do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym
kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(podpis osoby składającej kwestionariusz)