załącznik do wniosku o kredyt „szybka gotówka dla firm”

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O KREDYT
„SZYBKA GOTÓWKA DLA FIRM”
Informacja majątkowa o właścicielu / wspólniku / poręczycielu
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
PESEL
Rodzaj numer i seria dokumentu tożsamości
Stan cywilny
Stosunki majątkowe między małżonkami
Proszę podać liczbę osób w Pani/Pana gospodarstwie
domowym oraz liczbę osób na utrzymaniu
ZAMĘŻNA/ ŻONATY
PANNA/ KAWALER
ROZWIEDZIONA/ ROZWIEDZIONY
WSPÓLNOTA MAJĄTKOWA
ROZDZIELNOŚĆ MAJĄTKOWA
Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam powiązania kapitałowe, organizacyjne i/lub personalne (jako
właściciel lub wspólnik) w następujących
Nazwa Firmy
Stanowisko
Udział w %
Kwota udziału
Informacje o posiadanym majątku
Nieruchomości
Rodzaj
nieruchomości
Adres
nieruchomości
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Pojazdy
Marka
Nr rejestracyjny
Rok produkcji
Współwłaściciele
Wartość wg polisy AC lub
rynkowa (w złotych)
Obciążenia
Inne dobra materialne
Rodzaj
Lokaty
Fundusze
inwestycyjne
Nazwa banku
Współwłaściciele
Wartość rynkowa
(w złotych)
Obciążenia
Obligacje lub inne
aktywa pieniężne
Inne
Informacje o zaciągniętych kredytach, pożyczkach, otrzymanych gwarancjach, zobowiązaniach
leasingowych (w tym również konsumpcyjnych)
Nazwa Banku lub
towarzystwa leasingowego
Wysokość zobowiązania
(w złotych)
Kredyt/ Poręczenie
Ostateczny termin spłaty
Zabezpieczenie
Pozostałe informacje
Wartość (w złotych)
Pozycja
Inne zobowiązania (np. alimenty , obciążenia komornicze_
Inne dochody prywatne
(nie związane z prowadzoną działalnością gospodarczą)
Oświadczenia
1. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A, aktualnie i w przyszłości
moich danych osobowych, w rozumieniu Ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. nr 101 poz 926 z późn. zm.), zawartych w
administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu zbiorze danych osobowych, dla celów marketingowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej
przez Bank i podmioty zależne lub z nim stowarzyszone.
2. Na podstawie art. 24 ust.1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. Nr 81, poz. 530)
upoważniam Bank Spółdzielczy w Zgierzu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie –
Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. Upoważniam Bank do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej
osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku.
4. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
5. Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia. Wyrażam zgodę na
sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
..............................................................................
(miejscowość i data)
.................…………………………………………
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
1. Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań
marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w Ustawie
z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. 2002 nr 72 poz. 665 ze zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje
niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy o ochronie danych osobowych.
2. Bank Spółdzielczy w Zgierzu informuje, że w zakresie, w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji
umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu oraz niezbędne dla
zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków
archiwalnych, podana przez Pana\Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust.4
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe( tj. Dz.U.z 2002r. Nr 72 poz .665 ze zm.) - do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a
także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art.105 ustawy Prawo bankowe.
3. Podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego
77a w celu i zakresie określonym w art. 105 i art.105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępnianie bankom i innym instytucjom wymienionym w art.105 ustawy
prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
4. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia
sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.
926 z późn. zm.).
...........................................................
………....................................................
(miejscowość, data)
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób fizycznych – poręczycieli/ dłużników z tytułu zabezpieczenia kredytu
2