Wniosek ubezpieczeniowy

Wniosek ubezpieczeniowy
na ubezpieczenie koła łowieckiego
…../…./KMB-KOŁO/2016
Ubezpieczający/
Ubezpieczony
/KOŁO ŁOWIECKIE/
/NIP/
/REGON/
/ADRES/
Miejsce ubezpieczenia /adres
ubezpieczonego mienia/
Okres ubezpieczenia
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych
Budynki
Budynki drewniane
Maszyny i urządzenia
Środki obrotowe
Trofea / broń myśliwska
Wyposażenie budynków i pomieszczeń gospodarczych
Ambony
Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem i rabunku
Maszyny i urządzenia, w tym rolnicze
Środki obrotowe
Trofea / broń myśliwska
Wyposażenie budynków i pomieszczeń gospodarczych
Ambony
str. 1
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia
Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszelkiego ryzyka
Sprzęt elektroniczny stacjonarny
Sprzęt elektroniczny przenośny
Dane, oprogramowanie i nośniki danych
Klauzule dodatkowo płatne
Klauzula dewastacji
Limit 30.000PLN, w tym limit 5.000PLN na
szkody spowodowane przez graffiti.
W odniesieniu doubezpieczenia ambon
lim.50% wartości ambony nie więcej niż 1 500
PLN
TAK / NIE (proszę zaznaczyć)
Klauzula szyb
UWAGI DODATKOWE:/np. opis konstrukcji i wymiaru budynków/budowli, lokalizacja ambon/
Numer rachunku bankowego:
Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
UL. Wołoska 22 A, 02-675 Warszawa
17 1240 1037 1111 0010 4549 3925
Bank Polska Kasa Opieki S.A.
Oświadczenie ubezpieczającego:
1. Zostałem poinformowany o obowiązku udzielenia informacji o okolicznościach, o których mowa we wniosku. Powyższy obowiązek wynika z art. 815
kodeksu cywilnego.
2. Oświadczam, że powyższe informacje podałem/am zgodnie z prawdą i według najlepszej wiedzy. Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z
prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne, wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia, na podstawie których
zawierana jest umowa ubezpieczenia.
3. Potwierdzam, iż przed zawarciem umowy ubezpieczenia otrzymałem i zapoznałem się z treścią ogólnych warunków ubezpieczenia mających
zastosowanie w umowie ubezpieczenia, której zawarcie potwierdzone jest niniejszą polisą, dostępnych na stronie Polskiego Związku Łowieckiego
http://www.pzlow.pl
4. Wyrażam zgodę* Nie wyrażam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych podanych przeze mnie w treści niniejszego wniosku do celów
marketingowych przez Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. i podmioty z nim współpracujące. Uwaga! Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych
nie jest warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia.
5. Oświadczam, że zostałem poinformowany o przysługujących mi prawach na podstawie ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.
U. nr 101 poz. 926 z późn. zm.), związanych z wyrażeniem zgody, w tym o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, oraz o celu, w
jakim dane te są przekazywane.
Gothaer Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Wołoskiej 22 A informuje, iż Pani/Pana dane osobowe w związku z zawarciem
umowy ubezpieczenia będą przekazywane i przetwarzane w celu i w zakresie realizacji umowy ubezpieczenia, której jest Pan/Pani stroną.
……………………………………..
Miejscowość i data
……………………………………………...
Podpis Ubezpieczonego
str. 2