wniosek o refundację kosztów dojazdu uczestniczki na szkolenie

Nr wniosku:
(wypełnia pracownik
Biura Projektu)
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNICZKI NA SZKOLENIE
Na podstawie Regulaminu refundacji kosztów dojazdu dla Uczestniczek Szkoleń w ramach
projektu „Specjalistki w turystyce” proszę o dokonanie refundacji kosztów dojazdu.
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana …………………………………………………………………………………………………………………….,
imię i nazwisko Uczestniczki Szkolenia
numer PESEL …………………………………………..………………………………………………………………………………….,
numer PESEL
zamieszkała w …………………………………………………………………………………………………………………………...
adres zamieszkania
Oświadczam, że w związku z moim udziałem w szkoleniu realizowanym w ramach projektu
„Specjalistki w turystyce”: dojeżdżałam na szkolenia do ………………………… z miejscowości
zamieszkania ……………………………………………………… oddalonej od miejsca szkolenia o …………… km.:
publicznym środkiem transportu
Koszt dojazdu najtańszym publicznym środkiem transportu w jedną stronę na ww. trasie
wynosi
………….……………
zł,
co
potwierdzam
biletami
z
odbytych
dojazdów.
własnym środkiem transportu
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości …………………………. zł (równowartość kosztu dojazdu
najtańszym środkiem transportu na podstawie oświadczenia przewoźnika o cenie biletu).
Refundację proszę wypłacić w formie gotówki/przelewu* na konto:
…………………………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić , wypłata gotówki w kasie DFS na ulicy Borowskiej 1-3 we Wrocławiu
……………………………………………………………………..
(data i podpis Uczestniczki Szkolenia)
Imię i nazwisko Uczestniczki Szkolenia: ………………………………………………………
Lp.
Przejazd
Data
Cena biletu(-ów)
Dojazd na szkolenie
Powrót ze szkolenia
Dojazd na szkolenie
Powrót ze szkolenia
Dojazd na szkolenie
Powrót ze szkolenia
Dojazd na szkolenie
Powrót ze szkolenia
Dojazd na szkolenie
Powrót ze szkolenia
………………………………………………………………………
(data i podpis Uczestniczki Szkolenia)
Załączniki:
1.
Komplet biletów potwierdzających podróż – jeśli Uczestniczka dojeżdżała na szkolenia środkami transportu publicznego;
2.
Oświadczenie przewoźnika – jeśli Uczestniczka dojeżdżała na szkolenia prywatnym samochodem;
3.
Kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu – jeśli Uczestniczka dojeżdżała na szkolenia prywatnym samochodem;
4.
Umowa o użyczenie pojazdu – jeśli Uczestniczka dojeżdżała na szkolenia prywatnym samochodem, którego nie jest właścicielem.