2. Wniosek o zwrot kosztów dojazdu uczestnika na szkolenia

WNIOSEK O ZWROT KOSZTÓW DOJAZDU UCZESTNIKA NA SZKOLENIA
realizowane w ramach projektu: „Nowe szanse rozwoju zawodowego pracowników dzięki Europejskiemu
Certyfikatowi Umiejętności Komputerowych ECDL” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu
Społecznego w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Numer Projektu: WND-POKL 08.01.01.22-326/10
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a.....................………………....................................., legitymujący/ca się
(Imię i nazwisko uczestnika szkolenia)
numerem PESEL.............................…........................, zamieszkała/y w
(Numer PESEL)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Ulica, miejscowość)
oświadczam, że na szkolenie realizowane w ramach Projektu „Nowe szanse rozwoju zawodowego
pracowników dzięki Europejskiemu Certyfikatowi
Umiejętności Komputerowych ECDL”
dojeżdżam
samochodem prywatnym – na trasie z miejsca mojego zamieszkania do miejsca realizacji szkolenia.
Numer rejestracyjny pojazdu…………..…………………………, marka……………….…………………………....,
właściciel ………………….….………………………………… wnoszę o refundację kosztów dojazdu do wysokości ceny
najtaoszego biletu transportu publicznego na w/w trasie, która:

Z …..………………………………..……do..……………..…………wynosi ……………………..……….…zł brutto

Z…………..………………………..…… do....…………..………… wynosi ……….…………………….… zł brutto
Łączna kwota przejazdu tam i z powrotem w jednym dniu szkoleniowym wynosi………………….……… zł brutto
Łączna kwota zwrotu wynosi…………………………….. zł brutto
Koniecznośd dojazdu na szkolenia samochodem jest spowodowana (właściwe zaznaczyd):
Faktem braku połączenia komunikacją publiczną na trasie dojazdu z miejsca mojego zamieszkania
w godzinach, które umożliwiałyby mi dojechanie na zajęcia.
Niepełnosprawnością
Do oświadczenia załączam oświadczenie od przewoźnika o wysokości opłat za przejazd na danej trasie, umowę
użyczenia pojazdu w przypadku dojazdu na szkolenie samochodem osobowym użyczonym, ksero dowodu
rejestracyjnego samochodu (poświadczony za zgodnośd z oryginałem).
Zwracam się z prośbą o wypłacenie zwrotu kosztów dojazdu wg liczby dni mojej obecności na szkoleniu na
konto bankowe numer…………………………………………………………………………………………………
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za poświadczenie nieprawdy, co wynika z art.297 Kodeksu
Karnego.
………………………………………………………………(
Data i podpis uczestnika szkolenia)
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 1