Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy na rok szk. 2016/17
Transkrypt
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy na rok szk. 2016/17
pieczątka szkoły KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI NR 275 im ARTURA OPPMANA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka) Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej ..………………………………………………….................…...................................klasa...................... /imię i nazwisko dziecka/ Imiona i nazwiska rodziców /prawnych opiekunów oraz numery telefonów ………………………………………………….……................................................................................ …........................................................................................................................................ Powód przyjęcia dziecka do świetlicy: – ze względu na czas pracy rodziców………………………………………….......................................... – organizację dojazdu do szkoły............................................................................................. – inne..................................................................................................................................... Przewidywany czas obecności dziecka w świetlicy: od ………………....do ………………… Wyrażamy / Nie wyrażamy zgody na publikację zdjęć i prac mojego dziecka na tablicy informacyjnej, stronie internetowej szkoły oraz w materiałach promujących szkołę. …..……..……………………………… (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) Dodatkowe informacje, które mogą mieć wpływ na bezpieczeństwo i prawidłowe funkcjonowanie dziecka w świetlicy będą przekazane wychowawcy świetlicy lub kierownikowi. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW My, niżej podpisani ………………………………………………………………………………………................................................................ wyrażamy zgodę i bierzemy pełną odpowiedzialność prawną za: samodzielny powrót mojego dziecka ( powyżej 7 roku życia) ze świetlicy do domu codziennie lub w wybrane dni tygodnia o godzinie …………………………………………………………………………………........................................................... (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) samodzielne wyjście mojego dziecka ( powyżej 7 roku życia) ze świetlicy codziennie lub w wybrane dni tygodnia o godzinie............................................................................................ (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) wyjście dziecka ze świetlicy pod opieką osoby małoletniej ( która ukończyła 13 r.ż.) …………………………………………………………………………................................................................... codziennie lub w wybrane dni tygodnia o godzinie................................................................ (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez niżej wymienione osoby pełnoletnie (imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa): ……………………………………………………………………………………......................................................... ……………………………………………………………………………………......................................................... ……………………………………………………………………………………......................................................... ……………………………………………………………………………………......................................................... ……..………………………………................................................. (podpisy rodziców/prawnych opiekunów) Wszelkie zmiany w sposobie odbioru lub wyjścia dziecka ze świetlicy należy przekazać w formie pisemnej wychowawcy świetlicy (telefoniczne prośby rodziców nie będą uwzględniane). Osobom nieupoważnionym, w stanie nietrzeźwym lub pod wpływem środków odurzających, dziecko nie zostanie oddane. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Regulaminem i spełniamy warunki dotyczące przyjęcia dziecka do świetlicy. Warszawa, dnia ………………................ ....................................................................................... (podpisy rodziców/opiekunów prawnych)