karta zgłoszenia dziecka do środowiskowej świetlicy

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DO ŚRODOWISKOWEJ ŚWIETLICY SOCJOTERAPEUTYCZNEJ
„ARKADIA”
na rok szkolny …………../…………….
Proszę o przyjęcie do świetlicy „Arkadia”………………………………….………………………………
ucznia klasy………….., od dnia………………………………………………………………………....
Informacje o sytuacji rodzinnej dziecka
1. Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………...
2. PESEL dziecka…………………………………………………………………..................................
3. Imiona i nazwiska rodziców(opiekunów)…………………………………........................................
…………………………………………………………………………………………………………..
4. Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………..
5. Miejsce zatrudnienia matki (opiekunki) ………………………………..…… tel.…………………….
6. Miejsce zatrudnienia ojca(opiekuna) ………………………………………… tel…………………….
7. Średni dochód na członka rodziny……………………………………………………………………..
8. Liczba osób na utrzymaniu rodziny……………………………………………................................
9. Dodatkowe informacje o dziecku (przeciwwskazania, choroby itp.)…………………………………..
………………..…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
OŚWIADCZENIE RODZICÓW ( OPIEKUNÓW)
/niepotrzebne skreślić/
1. Ja niżej podpisany ………………………………………………………… wyrażam zgodę oraz biorę
odpowiedzialność za samodzielny powrót dziecka do domu.
2. Nie wyrażam zgody na samodzielny powrót dziecka do domu. Osoby upoważnione do odbioru
dziecka to:………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................................................................
3. Zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu świetlicy. Przyjmuję do wiadomości, że dziecku
CZASOWO może zostać cofnięte prawo do pobytu w świetlicy, w przypadku drastycznego
naruszania regulaminu.
4. Zobowiązuję się odebrać dziecko ze świetlicy do godz. 20.00.
…….……………………………………..
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
…….……………………………………………….
Data i podpis rodziców (opiekunów)