oSwranczENIE MAJATKowE il|...Q.\.,. XQ.4 11 6,1u ..fiit.rtt..ug.

oSwranczENIEMAJATKowE
,;'.i
radnegogminy
cMINY
1"v6L I P N I C Y
^
o,rririllEr-o
^n
r'\r,
/,
I
..fiit.rtt..ug.,
11
XQ.4
il|...Q.\.,.
' t6,1u
i,,, A3,Q.r.,..1'9-/Uwaga:
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Osoba skladaj*ca oSwiadczenieobdwiqzana jest do zgodnegoz prawdQ, starannego i zupelnego wypelnienia
ka2dejz rubryk
JeLeli poszczeg6lnerubryki nie znajduj4 w konkretnym prrypadku zastosowania,nale'y wpisai l4!9
dotyczv".
Osoba skladaj4ca oiwiadczenie obowiazana jest okreSlii przynaleznosdposzczeg6lnychskladnik6w
majetkowych, dochod6wi zobowi4zafido majetku odrtbnegoi majqtkuobjgtegomal2eisk4wspdlno6ci4
majetkowA.
Oswiadczenieo staniemajetkowymdotyczymaj4tku w kraju i za granic4'
pieniezne'
Oswiadczenieo staniemai?tkowymobejmujer6wnie2wierzytelnoSci
informacje niejawnedotyczaceadresu
jawne,
zas
cz€sci
B
w
W czpsciA oswiadczeniazawartesq informacje
nieruchomoSci'
polo2enia
oraz miejsca
zamieizkaniaskladaj4cegoo5wiadczenie
CZ4SCA
lubfunkcja)
stanowisko
( miejsce
zatmdnienia,
gminnym(Dz.u. z2001r.Nr
po zapoznaniusig z przepisamiustawyz dnia 8 marca1990r.o samorz4dzie
i Nr 214,
Nr 753,po2.1271.
I42,ioz.t591orazz'200)r.Nr23,poz.220,Nr62,poz.558,Nr 113,poz-984,
ze posiadamwchodz4cew skiadmal2efskiej
por.i SOA;,zgodniez art.24htej usiawyo6wiadczam,
maj4tek
odrqbny:
m6j
wsp6lno5cirnaj4tkowejlub stanowi4ce
L
ZasobypienigZne,
.
- Srodkipieniq2ne
w waluciepolskiej:.. ... . . .. ../44.€......
zgromadzone
ilI.
1.Posiadam
udzialyw sp6lkachhandlo*ychz udzialemgminnychos6bprawnychlub
'*' ]l::::
I:'::::i":::l:]::::::'''"::'"*
: '':7:i.:.:"',;)';7^xLy/;,:::"
'(L/
kE
pakietwigkszyni2 l0% udzialou
w spolce:
............/22./..ak(y.
udzialyte stanowi4
; -);;i;;;;;... o*i W4:/ /
a..r,oa
t,;;;ry'tu;,;qe";i;i;i;;t;,;k"
"ui"gry'
.............1......'..
' ::::ii:::Yl:''-l::l:l:::l:i"ll:n':,x:tr
............?.?.11.r....m2(./.ry.
;#7,';:::":1ij'::*llillllll. . ......
t/
w rokuubiegfumdoch6dw wysokodci:.......ilu2(.
Z tegof14uluosiqgn4lem(glam)
IV.
gminnych
lub
z udzialem
os6bprawnych
1.Posiadam
akcjew sp6lkach
handlowych
akcjete stanowiqpakietwiEkszyniz 10%akcjiw sp6lce .........2?:/2./....
Z tegoW\tosi4gn4lem(9lam)w rokuubieglymdoch6dw wysokoici: ........r'r2r4t
,/...*//.f.o' t f t
2. Posiadamakcjew innychsp6lkachhandlowych nale2ypoda6liczbgi emitentaakcii ..1;zn:f:df'y
;;;;;;;il;,;;;;;,;;,;;;;;;;;;;,:,
7
;,:; "/,:Q;;
't
od
dojego maj4tkuodrpbnego)
mieniaprzynaleZnego
Nabylem(am)( nabylm6j mal2onek,z wyl4czeniem
jednostek
zwi4zk6w
lub
od
prawnej,
ich
sarnorz4du
tery4orialnego,
SkarbuParistwa,innejparistwowejosoby
poda6
mienie,kt6repodlegalozbyciuw drodzeprzetargu nale2y
komunalnejosobyprawnejnastgpuj4ce
..2...;...................
od kogo:
opismieniaidatqnabycia.
.............n4i.
/.....afuQ n.q
\T.
1. ProwadzEdzialalno56gospodarczq(nalei poda6formg prawnq i przedmiot dzialalno5ci):
,
,/,/
- osobiscie
. ..tz.*t.
e.r.arl71.....
.
..............*2a.7.......o?.f./..V.....
Innedochodyosi4gane
z t54uluzatrudnienia
lub innejdzialalnodci
zarobkowejlob zaj96,z podaniemkwot
IX.
Skladniki mienia ruchomegoo wafo5ci powy2ej l0 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych
n a l e Z yp o d a i m a r k q m
, o d e li r o k p r o d u k c j i ) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
,.;i
...Q.e.,.snk...
Yo^.?.*,.ro.+........11L.f...t.19.R.ilfi.i.10.rV.N.f-..4.-o-.!5...:-.4.I.1
....z5..-o-991:,)
r
x
A
I
...o!.s.g..n1t....
fut*a"a
r
.^
U.rs>*s.......3.6..9..-...)..?.............
..........(!..7..9-9.........4..?.o
pieniezneo wafio6cipowyzej10 000zlotych,w ffm zaci4gnigte
Zobowi1zania
kedyty i po2yczkioraz
warunki,najakich zostatyudzielone(wobeckogo,w zwiqzkuz jakim zdarzeniem,
w jakiej
.. ...........koe/.r...t'./..6.8.e...:..8..a..a..:-..j.e..e-es;...J-*...*a.....2a.<vq
f"/<?a4/
,
/,/ |
^
;'
............k.re
.......
*17./.......s.2*2.o..n.7......8.s....-......e^.
e:er.:..2!.........*<...i.4:-2./.&o)....5u'?
PowyZszeo(wiadczenie skladan.rSwiadomy(a), i2 na podstawie art.233$ i Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenieprawdy grozi kara pozbawieniawolno6ci.
/,
,Z//r2.*
.tQ zt(
cpz4
. .Y.4..z. .(..!'
( miejscowo56,
data)
^//
./
,-z
./,
,.
{./.a7z.fu e'..'7/.ez da.rz.
( podpis)