vr.b..

(miejscowo66)
["!waEa:
i., Osohaskladajqca*6wiadczenieebowi4zanajest do zgoc{negoz prawdq, staranneEoi
zupefnego wypelnienia ka*dej z rubnyk.
przypadku zastosowania,
2, Jeteli poszczeg6lne rubryki nie znajdujq w kcn[<n'etnyn't
nale*y wplsad "nie dotyczy",
3, Osobask*adajqcaoSwiadczenieohowiqzanajest okre$lid przynaletnoSdposzczeE6lnycfi
sk*adnit(6w nrajqtkcwych, dochoddvrri zobowlqzafi do majqtku odrgbnego i maj4t*ct.r
objqtego ma{iefsk4 wsp6lnoSciEmajEtkewq.
4. OSwiadczenieo stanie maj4tkowyrn dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5, Odwiadczenieo stanie rnajqtkowym obejmuje r6wnriei wierzytelnodci pieniqtne"
6, W czqr6ciA ofwiadczenia zawarte s4 inforrnacje jawne, w czqSci B za6 informacje
niejawne dotyczqce adresu zan'rieszkaniaskladajqcego o6wiadczenie oraz miejsca
poloienia nleruchorno6ci,
czqscA
po zapoznaniusig z przepisamiustawyz dnia 5 czerwcaL99Br. o samorzqdziepowiatowym(Dz. U. z
200i r. Nr 142, poz. 1592orazz 2A02r. Nr 23, poz.22A,Nr 52, poz. 558, Nr 113, poz.9B4,Nr 153,
poz. L27L, Nr 200, poz. L688 i Nr 214, poz. 1806), zgodniez art. 25c tej ustawy oSwiadczam,
ze
posiadam wchodzqce w sktad matzeriskiejwsp6tno5ci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek
odrgbny:
I.
- Srodlci
pieniq2nezgromadzone
w walucieobcej: ..
*"il;;;;;;,.....
o"o'""
"....,,..........vr.b..,...,...
TT'
1 . D o mo p o w i e r z c h .n.i.:. . .
'(n
) U
i d o c h 6w
d w v s o k o 6 c, .i,:. . , , . . , . . . . .
Posiadamudzialy w sp6lkach handlowychz udzialem powiatowychos6b prawnychlub
udzialow:
udziaiyte stanowiqpakietwigkszyni2LAo/o
udzial6ww sp6{ce:
Z tegotytulu osiqgnqlem(gtam)
....!I
w rokuubiegiymdoch5dw wysoko6ci:
, ::::::::::T:::::::
:::]::::
:::;
Ztegatytutuosiqgnqtem(g{am)
w rokuubiegtym
v.
Nabyiem(am)(naby{ m6j malzonek,z wytqczeniemmienia przynaleznego
do jego majqtku
odrqbnego)od Skarbu Pafistwa,innej panstwowejosoby prawnej, jednostek sarnorzqdu
mienie,kt6repodlegato
terytorialnega,
ich zwi4zkdw
lub od lconrunalnej
osobyprawnejnastgpujqce
W,
dzialalno5ci):
ai formgprawnqi przedmiot
w rokuubiegt
Z tegotytu{uosiqgnqlem(gtam)
WIX.
z tytu{uzatrudnienia
Inne dochodyosiqgane
IX,
Skladniki mienia ruchomego o warto6ci powyzej 10,000 zlotych (w
przypadku pojazd6w
pieniqzneo warto6cipowyze;i0.000 ztoLych,w tym zaciqgnigtekredyty i po2yczkioraz
Zobowiqzania
Powyzsze
o6wiadczenie
skiadamSwiadomy(a),
i2 na podstawleart. 233 5 1 Kodeksukarnegoza
podanienieprawdy
prawdygrozikarapozbawienia
lubzatajenie
wolnoSci.
ll
Ar
?r013r,
ruflo- o V,b,0r4,
iejscowo6d,
data)
DOKONANOANALEY
I Niew*a6ciwe
skreSlii.
2 Niedotyczydziaialno6ci
wytw6rczejw rolnictwiew zakresie
produkcjiroSlinnej
i zwierzgcej,
w formiei zakresie
gospodarstwa
rodzinnego.
3 Niedotyczyradnadzorczych
sp5ldzielni
mieszkaniowych.
(
uoh'