Niemowlę 2-miesięczne w rodzinie z atopią.

Pewnego razu w
gabinecie….
Dr hab. med. Andrea Horvath
Klinika Pediatrii, WUM
Pewnego razu w gabinecie…
 Niemowlę 2.miesięczne
 CI PI SN; masa ur. 3600
 W badaniu przedmiotowym bez odchyleń




przybiera na masie prawidłowo
nie ma kolki
nie ma ulewań
skóra czysta
 WYWIAD RODZINNY……..
Czy to może być problem…
Profilaktyka alergii we
wczesnym okresie życia
– stwarza potencjalną
możliwość dodatkowych
długofalowych korzyści –
w tym zmniejszenia
ryzyka innych
manifestacji alergii w
kolejnych latach życia.
Burgess, Asthma 2009;46:429-36.
World Allergy Organisation 2011
Blisko
80%
dzieci z atopowym
zapaleniem skóry
rozwinie alergiczny
nieżyt nosa i/lub astmę
Ann Allergy Asthma Immunol
2004;93(3 Suppl 2):S1-21
Profilaktyka
 Dieta eliminacyjna w
trakcie ciąży?
 Dieta eliminacyjna w
trakcie karmienia
piersią?
Profilaktyka
NIE
EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy.
Allergy 2014;69:590-601
Jeśli nie pierś…
Jeśli nie pierś…
Nieznaczny
 zapobieganie ABMK (?)
stopień hydrolizy
Znaczny stopień
hydrolizy
Mieszanki sojowe
 zapobieganie ABMK
 diagnostyka i leczenie ABMK
 nie rekomendowane w profilaktyce ABMK
 nietolerancja laktozy ; galaktozemia
 względy religijne, etyczne (wegetarianie)
 leczenie niektórych postaci ABMK
Czas wprowadzania pokarmów uzupełniających,
w tym potencjalnie alergizujących
Zalecenia
Pokarmy
uzupełniające
Polska 2016
>17 tyg. ≤26 tydz.
EAACI 2014
4-6 mż.
AAAAI 2013
4-6 mż.
US NIAID 2010
4-6 mż
AAP 2008
ESPGHAN 2008
Nie przed 4-6 mż
>17 tyg. ≤26 tydz.
Unikanie lub opóźnione wprowadzanie
potencjalnie alergizujących pokarmów
Wywiad rodzinny (-)
Wywiad rodzinny (+)
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
Nie
NIAID=National Institute of Allergy & Inf Dis;
Boyce et al. JACI 2010;126:S1-S58
AAP=American Academy of Pediatrics;
ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN 2008;46:99–110
ESPGHAN=European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; Greer FR, et al. Pediatrics. 2008;121:183-191.
Co nowego w 2015 roku?
LEAP study
Pytanie kliniczne
Czy wczesne (w 4.–11. mż.) wprowadzenie do diety
niemowląt obciążonych alergią niewielkiej ilości produktów z
orzeszków ziemnych wpływa na częstość ich nietolerancji w
wieku 60 miesięcy?
Czy wczesne wprowadzanie orzeszków ziemnych u niemowląt zwiększa ryzyko uczulenia?
„LEAP study”
Wprowadzenie
W Stanach Zjednoczonych orzechy są główną przyczyną ciężkich reakcji anafilaktycznych na pokarm.
W przeszłości zalecano, aby nie podawać ich dzieciom w pierwszych latach życia. Zalecenie to zmieniono w 2008 roku na podstawie wyników
badań obserwacyjnych. Zaobserwowano ciekawe zjawisko, że dzieci żydowskich mieszkających w Wielkiej Brytanii częstość alergii na orzeszki
ziemne była 10-krotnie większa niż u dzieci żydowskich mieszkających w Izraelu (które były wcześniej eksponowane na ten alergen).
Du Toit i wsp. oceniając w badaniu z randomizacją (Learning Early about Peanut Allergy – LEAP), czy wczesne podawanie orzeszków ziemnych
u niemowląt z grupy ryzyka rozwoju alergii wpływa na częstość uczulenia na orzeszki ziemne w późniejszych latach.
Metodyka: Badanie przeprowadzono metodą otwartej próby, w Wielkiej Brytanii.
Do badania kwalifikowano dzieci w wieku 4–11 miesięcy z ciężkim wypryskiem i/lub alergią na białko jaja kurzego.
U wszystkich dzieci wykonywano punktowe testy skórne (skin prick test – SPT) z alergenami orzeszków ziemnych i na tej podstawie dzielono je
na dwie grupy: z brakiem bąbla i z bąblem o średnicy 1–4 mm. Uczestników badania podzielono następnie losowo na dwie grupy. w jednej
z nich zalecono unikanie orzeszków ziemnych, a w drugiej – spożywanie ich w ustalonej ilości. Dzieci z grupy, w której zalecono spożywanie
orzeszków ziemnych, poddano próbie prowokacji: jeżeli w SPT nie uzyskano bąbla – otrzymały 2 g orzeszków ziemnych, a jeżeli średnica bąbla
wynosiła 1–4 mm – stopniowo zwiększano ilość orzeszków ziemnych do 3,9 g. W razie dodatniego wyniku próby prowokacji dzieciom zalecano
unikanie orzeszków ziemnych, jednak analizowano je w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem (intention to treat – ITT).
Interwencja polegała na spożywaniu 6 g orzeszków ziemnych tygodniowo (w co najmniej 3 posiłkach w tygodniu) do ukończenia 60. miesiąca
życia. W grupie kontrolnej zalecono unikanie orzeszków ziemnych do ukończenia 60. miesiąca życia. Przestrzeganie zaleceń oceniano na
podstawie walidowanego kwestionariusza.
Oceną kliniczną przeprowadzono na początku badania, a następnie w wieku 12, 30 i 60 miesięcy (na każdej wizycie wykonywano SPT oraz
pobierano krew na badanie w kierunku IgE swoistych dla orzeszków ziemnych). W przypadkach uzasadnionych klinicznie przeprowadzano
dodatkowe wizyty. Pomiędzy tymi wizytami kontaktowano się również z rodzicami telefonicznie.
Głównym punktem końcowym była alergia na orzeszki ziemne w 60. miesiącu życia oceniana na podstawie próby prowokacji (metodą otwartą,
jeżeli w czasie wizyt kontrolnych stwierdzano bardzo małe prawdopodobieństwo alergii, lub metodą podwójnie ślepej próby u pozostałych
pacjentów).
Wyniki: Randomizacji poddano 640 dzieci, z których u 542 uzyskano ujemny wynik SPT (u 270 zalecono unikanie orzeszków ziemnych, a u 272
spożywanie [jednak u 1 uzyskano dodatni wynik próby prowokacji]), a u 98 – dodatni wynik SPT (51 zalecono unikanie orzeszków ziemnych,
a 47 spożywanie [jednak u 7 uzyskano dodatni wynik próby prowokacji]). Mediana wieku uczestników wynosiła 7,8 miesięcy, a średni wiek
7,8±1,7 miesięcy.
Wśród 542 niemowląt z ujemnym wyjściowym wynikiem SPT alergię na orzeszki ziemne w wieku 60 miesięcy stwierdzono u 13,7% dzieci
unikających spożywania i u 1,9% dzieci spożywających orzeszki ziemne (p <0,001) co oznacza 86,1% zmniejszenie względnego ryzyka alergii na
orzeszki ziemne.
W grupie 98 dzieci z dodatnim wyjściowym wynikiem w wieku 60 miesięcy alergię na orzeszki ziemne stwierdzono u 35,3% dzieci unikających
spożywania i 10,6% dzieci spożywających orzeszki ziemne (p=0,004) co oznacza 70,0% zmniejszenie względnego ryzyka alergen orzeszki
ziemne.
W czasie badania nie stwierdzono żadnego zgonu, istotnych różnic w częstości hospitalizacji i poważnych zdarzeń niepożądanych pomiędzy
oboma grupami.
dr n. med. Piotr Sawiec, Redaktor naczelny serwisu „Pediatria”
W krajach, w których alergia na orzeszki ziemne jest problemem,
należy rekomendować wczesne (pomiędzy 4. a 11. mż.)
wprowadzanie produktów zawierających orzeszki ziemne
do diety dzieci z grupy zwiększonego ryzyka,
ponieważ opóźnione wprowadzanie orzeszków związane jest ze
zwiększonym ryzykiem alergii na orzeszki ziemne.
Co nowego w 2016 roku?
EAT Study
Perkin MR et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514210
Co nowego w 2016 roku?
EAT Study
40-60
g/tydz.
1 jajo/tydzień
2 szt./tydzień
25 g/tydzień
3 łyżeczki/tydzień 3 łyżeczki/tydzień
Cel: zalecane ilości w 5. mż.
Pierwotny punkt końcowy
Allergia na 1 lub więcej pokarmów
Czy brak skuteczności to tylko
brak przestrzegania protokołu?
Inne przyczyny?
Odwrotna zależność?
Skuteczne tylko,
jeżeli protokół
był ściśle
przestrzegany!
Perkin MR et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514210
Prewencja alergii
podsumowanie
POPULACJA OGÓLNA
PREWENCJA PIERWOTNA
(I)
modulacja procesów
immunologicznych –
hamowanie sensytyzacji
PREWENCJA WTÓRNA
(II)
hamowanie rozwoju
alergii i marszu
alergicznego
PREWENCJA WTÓRNA
(III)
leczenie alergii
Karmienie
piersią
EAT
study
UCZULENIE
LEAP
study
GINI
study
OBJAWY ALERGII
- PROGRESJA
„ODCZULANIE”
alergeny
pieczone
ALERGIA
Dziękuję za uwagę