WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO
Transkrypt
WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO
Ostrowiec Świętokrzyski, dnia ……………… . ……………………………………….…… (Imię i nazwisko wnioskodawcy) …………………………………….……… (miejsce ostatniego zameldowania na pobyt stały) ………………………………………..…... nr dow. os. lub paszportu ……………….…. Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Ostrowcu Świętokrzyskim nr tel. …………………………………….. WNIOSEK O UZUPEŁNIENIE AKTU STANU CYWILNEGO Proszę o uzupełnienie aktu urodzenia małŜeństwa zgonu dotyczącego ……………………………………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko) sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w Ostrowcu Świętokrzyskim pod nr ……………..… z roku ………….……………… o następujące dane: ………………………………… …………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………..………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………….……... ……………………………………………………………………………………………………………………………… ................................……………………………………………………………….……………………………...……… ∗ Zgodnie z wcześniej sporządzonym aktem : ……………………….. nr ……………………sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w ………………………………………………………………………………………… Do wniosku załączam dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 39 zł. Opłatę skarbową moŜna uiścić: - w kasie Urzędu Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego ul. Głogowskiego 3/5 - na rachunek bankowy Urzędu Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim: PKO BP S.A. o/Ostrowiec nr konta 55 1240 1372 1111 0010 4648 7576. Sposób odbioru decyzji: osobiście w USC Ostrowiec Świętokrzyski, ul. Siennieńska 47; na adres korespondencyjny: ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………. ……………………………… (podpis wnioskodawcy) ∗ Dokumentami stanowiącymi podstawę sprostowania aktu: - urodzenia jest odpis aktu małŜeństwa rodziców, bądź odpis aktu urodzenia matki, jeŜeli dziecko nie pochodzi z małŜeństwa, a jeŜeli zostało uznane- odpis aktu urodzenia ojca; - małŜeństwa są odpisy aktów urodzeń małŜonków; - zgonu jest odpis aktu urodzenia lub małŜeństwa osoby zmarłej. USC-67-II