wniosek - Nowy Dwór Mazowiecki

………………………..…………………….
Nowy Dwór Maz. dnia …………………………
(imię i nazwisko)
………………………..…………………….
(adres)
URZĄD STANU CYWILNEGO
………………………..…………………….
(telefon kontaktowy)
w NOWYM DWORZE MAZOWIECKIM
WNIOSEK
O WYDANIE ODPISU Z AKTU STANU CYWILNEGO
Podstawa prawna: art. 79-83 ustawy z dnia 29 września 1986r Prawo o aktach stanu cywilnego (jt. Dz. U. Nr 161
z 2004r. poz.1688)
Proszę o wydanie odpisu skróconego  zupełnego  międzynarodowego aktu urodzenia na:
imię i nazwisko ……………………………………………………………………..
data i miejsce urodzenia ………………………………………….…………………
ilość egzemplarzy ………………
w celach:
rentowo – emerytalnych,
alimentacyjnych,
zawarcia związku małżeństwa,
rozwodowych,
majątkowych,
spadkowych,
meldunkowych, paszportowych,
wyrobienia dowodu osobistego
inne cele …………………………………………………….
* właściwe podkreślić
SPOSÓB ODBIORU
 osobiście w miejscu złożenia wniosku
 pocztą na adres …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
uprawnieni do otrzymania dokumentów: osoba, której akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż,
żona, syn, córka, dziadek, babcia, pełnomocnik oraz osoba,
która wykaże interes prawny
…………………………………………….
…………………………………………….
(data i podpis osoby przyjmującej wniosek)
(podpis wnioskodacy)
MIEJSCE NA ZNAKI, OPŁATY SKARBOWEJ
ADNOTACJE URZĘDOWE
Wpłynęło dnia ……………………………………….
Data wydania ………………………………………
Poz. …………………………...
Podpis osoby wydającej ……………………………..
Numer aktu …………………………
Opłata skarbowa:
22 zł – odpis skrócony
33 zł – odpis zupełny
Podstawa prawna: Dz. U. z 2000r Nr 86, poz.960 z póź. zmianami