Formularz zgłoszenia na szkolenie „Pisanie

Formularz zgłoszenia na szkolenie
„Pisanie biznesplanu”
17-18.09.2014
FORMULARZ PROSIMY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Imię (imiona)
Nazwisko
-
-
Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok)
Miejsce urodzenia - miejscowość
ADRES ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE
Ulica
numer domu numer lokalu
_
Kod pocztowy
Miejscowość
Powiat
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Instytucja zgłaszająca na szkolenie /nazwa i adres – dotyczy tylko osób delegowanych/:
Dodatkowe informacje:
Dieta wegetariańska:
 tak  nie
 nie
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią i akceptuję warunki „Regulaminu udziału w szkoleniach w zadaniu
Inkubator aktywności społecznej”
data …………………………….
Podpis czytelny…………………………………………………………………......