Formularz zgłoszeniowy - Projekty Europejskie Terra

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
DO PROJEKTU
Szansa na zatrudnienie!
Tytuł projektu
Szansa na zatrudnienie!
Numer projektu
RPWP.06.02.00-30-009/15
Beneficjent
TERRA Szkolenia i Doradztwo
Wielkopolski Regionalny Program Operacyjny na lata
2014-2020
Nazwa Programu Operacyjnego
Numer i nazwa Osi Priorytetowej
w ramach Programu Operacyjnego
Oś priorytetowa 6: Rynek pracy
Numer i nazwa Działania w ramach
Osi Priorytetowej
Działanie 6.2. Aktywizacja zawodowa
DANE OSOBOWE
Imię
Nazwisko
PESEL

Płeć
Data
urodzenia

Kobieta
Mężczyzna
MIEJSCE ZAMIESZKANIA1
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Miejscowość
Województwo
Gmina
Powiat
Obszar zamieszkania
Nr lokalu


Miejski
Wiejski
DANE KONTAKTOWE
Tel. kontaktowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
1
Miejsce zamieszkania zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego rozumiane, jako miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu.
WYKSZTAŁCENIE
(proszę zaznaczyć właściwe pole)
 Poziom ISCED 0 – Wykształcenie niższe niż podstawowe
 Poziom ISCED 1 – Wykształcenie podstawowe (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej)
 Poziom ISCED 2 – Wykształcenie gimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej)
 Poziom ISCED 3 – Wykształcenie ponadgimnazjalne (Kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły
zawodowej
 Poziom ISCED 4 – Wykształcenie policealne (Kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły
średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym)
 Poziom ISCED 5 – Studia krótkiego cyklu (Kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, które jednocześnie nie
jest wykształceniem wyższym licencjackim, magisterskim i doktoranckim)
 Poziom ISCED 6 – Studia licencjackie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich)
 Poziom ISCED 7 – Studia magisterskie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych
magisterskich)
 Poziom ISCED 8 – Studia doktoranckie lub ich odpowiedniki (Kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych
doktoranckich)
STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU:
Oświadczam, że
jestem osobą
bezrobotną1
TAK
NIE
zarejestrowaną w Urzędzie Pracy
(osoba zarejestrowana dostarcza zaświadczenie)
nie zarejestrowaną w Urzędzie Pracy
Oświadczam, że jestem osobą długotrwale bezrobotną*
(osoba zarejestrowana dostarcza zaświadczenie z PUP)
Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 2
Oświadczam, że jestem osobą poszukującą pracy3
Oświadczam, że jestem osobą z niepełnosprawnością4
(Osoba posiadająca status osoby niepełnosprawnej dostarcza kserokopię orzeczenia
o niepełnosprawności lub innego dokumentu stwierdzającego ten fakt)
Jestem migrantem, osobą obcego pochodzenia, przynależę do
mniejszości (w tym mniejszości narodowe i etniczne) 5 (dane wrażliwe)
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących6
1
Za osoby bezrobotne rozumie się osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako
bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania
aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria.
Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami
bezrobotnymi.
* Osoba długotrwale bezrobotna (tj. pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia) nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy – dot.
dorosłych tj. osób w wieku 25 lat lub więcej.
2
Za osoby bierne zawodowo rozumie się osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów sił roboczych (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych są uznawani
za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad d zieckiem w okresie, który nie mieści się
w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma
pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność) nie są uznawane za bierne
zawodowo.
3
Za osoby poszukujące pracy rozumie się osoby zarejestrowane jako poszukujące pracy. Osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia.
4
Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. 1997 nr 123 poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.
U. 1994 nr 111, poz. 535), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia.
5
Migranci to cudzoziemcy na stałe mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy –
każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadani.
6
Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi
pozostającymi na utrzymaniu
Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby
dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do
mieszkań7
Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej np.: jestem
zagrożony/a wykluczeniem społecznym, posiadam wykształcenie
poniżej podstawowego, byłem/am więźniem, narkomanem itp.
(dane wrażliwe)
INFORMACJE DODATKOWE
Czy posiada Pan/i doświadczenie zawodowe?
Liczba lat doświadczenia zawodowego
TAK
NIE
Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż:















zapoznałem/am się z Regulaminem Projektu Szansa na zatrudnienie!, akceptuję jego warunki
i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Jednocześnie zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu – firmę Terra Szkolenia i Doradztwo
o zmianach danych zawartych w dokumentacji zgłoszeniowej,
jestem gotowy/a do podjęcia zatrudnienia,
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu kopii umów
o pracę/cywilnoprawnej lub dostarczeniu zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie w trakcie
jak i również po zakończeniu udziału w Projekcie, do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie (minimalny
zakres zaświadczenia: rodzaj zawartej umowy, okres zatrudnienia, wymiar czasu pracy, w przypadku umów
cywilnoprawnych również kwota wynagrodzenia),
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania danych potrzebnych do wyliczenia wskaźników
rezultatu, tj. status na rynku pracy, udział w kształceniu lub szkoleniu do 4 tygodni od zakończenia udziału
w Projekcie,
zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego,
zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie,
zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce
zamieszkania,
spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Regulaminie Projektu Szansa na zatrudnienie!,
wyrażam zgodę na udział w procesie rekrutacji,
wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych,
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu,
zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych
i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia,
zobowiązuje się do uczestnictwa w całym cyklu realizacji Projektu zgodnie z opracowanym w ramach
Identyfikacji potrzeb osób pozostających bez zatrudnienia - Indywidualnym Planie Działania,
zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez
Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Zarządzającej,
zostałem/am uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz
ww. informacje są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
………………………………........
Miejscowość, data
7
………………………………………….....
Czytelny podpis kandydata
Bezdomność i wykluczenie mieszkaniowe definiowane są zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia
w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego: 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby
przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instyt ucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje
opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie
z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. Niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby
posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. Nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIENIU KRYTERIÓW GRUPY DOCELOWEJ
W RAMACH PROJEKTU
Szansa na zatrudnienie!
nr projektu: RPWP.06.02.00-30-0009/15
Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie
oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że poniższe informacje są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym:
Oświadczam, że jestem:

osobą: bezrobotną1, poszukującą pracy lub bierną zawodowo2 defowaryzowaną na rynku pracy,

osobą zamieszkałą w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego 3 na wiejskim4 obszarze województwa
wielkopolskiego,
osobą powyżej 295 roku życia,
osobą o niskich kwalifikacjach (posiadam maksymalnie średnie wykształcenie).


..……………………………………
……………..………………………….
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata
1
Za osoby bezrobotne rozumie się osoby pozostające bez pracy, gotowe do podjęcia pracy i aktywnie poszukujące zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane
jako bezrobotne zgodnie z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne
w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia s tudentów studiów stacjonarnych, nawet
jeśli spełniają powyższe kryteria. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają
świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami bezrobotnymi.
2
Za osoby bierne zawodowo rozumie się osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów sił roboczych (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Studenci studiów stacjonarnych
są uznawani za osoby bierne zawodowo. Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie,
który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), są uznawane za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne
(wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym członek rodziny bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej
działalność) nie są uznawane za bierne zawodowo.)
3
Miejsce zamieszkania zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego rozumiane, jako miejscowość, w której osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu.
4
Projekt obejmuje swoim zasięgiem obszary: Powiat chodzieski (Budzyń-gmina wiejska, Chodzież, Chodzież-gmina wiejska, Margonin, Szamocin), Powiat czarnkowskotrzcianecki (Czarnków, Czarnków- gmina wiejska, Drawsko- gmina wiejska, Krzyż Wielkopolski, Lubasz- gmina wiejska, Połajewo- gmina wiejska, Wieleń), Powiat obornicki
(Ryczywół- gmina wiejska, Rogoźno), Powiat pilski (Białośliwie- gmina wiejska, Łobżenica, Miasteczko Krajeńskie- gmina wiejska, Wyrzysk), Powiat szamotulski (Dusznikigmina wiejska, Kaźmierz- gmina wiejska, Obrzycko- gmina wiejska, Obrzycko, Ostroróg, Pniewy, Wronki), Powiat średzki (Dominowo- gmina wiejska, Krzykosy- gmina
wiejska, Nowe Miasto nad Wartą- gmina wiejska, Środa Wielkopolska, Zaniemyśl- gmina wiejska), Powiat śremski (Brodnica- gmina wiejska, Dolsk, Książ Wielkopolski),
Powiat wągrowiecki (Damasławek- gmina wiejska, Gołańcz, Mieścisko- gmina wiejska, Wapno- gmina wiejska, Wągrowiec, Wągrowiec- gmina wiejska), Powiat złotowski
(Jastrowie, Lipka- gmina wiejska, Okonek, Tarnówka- gmina wiejska, Zakrzewo- gmina wiejska, Złotów, Złotów- gmina wiejska).
5
Grupę docelową mogą stanowić jedynie osoby powyżej 29 roku życia (do projektu kwalifikować się będą wyłącznie uczestnicy, którzy w dniu rozpoczęcia udziału
w projekcie ukończyli 30 rok życia). Wiek określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie.
Ankieta rekrutacyjna w ramach projektu
Szansa na zatrudnienie!
W związku z Państwa aplikacją do projektu Szansa na zatrudnienie! zwracamy się z uprzejmą prośbą
o wypełnienie w sposób rzetelny i szczery przygotowanej przez nas ankiety.
Uzyskane od Państwa informacje będą traktowane jako poufne.
Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prosimy, aby wypełniając ankietę właściwe odpowiedzi zakreślali Państwo krzyżykiem.
1. Proszę ocenić swoją motywację do podnoszenia kwalifikacji zawodowych.
(Skala od 1 do 5, gdzie 1 - oznacza b. niska, 5 – oznacza b. wysoka)
1
2
3
4
5
2. Proszę ocenić poziom przydatności/niezbędności wsparcia oferowanych w ramach projektu dla
podniesienia Pana/i kwalifikacji zawodowych.
(Skala od 1 do 10, gdzie 1 - oznacza b. niski, 10 – oznacza b. wysoki)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Dziękujemy za wypełnienie ankiety
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ
W RAMACH PROJEKTU
Szansa na zatrudnienie! nr projektu: RPWP.06.02.00-30-0009/15
Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………………………………..……… oświadczam,
iż miesięczny dochód na jednego członka rodziny w moim gospodarstwie domowym wynosi:
0 – 250,00 zł
251,00 zł – 500,00 zł
501,00 zł – 750,00 zł
751,00 zł – 1.000,00 zł
Powyżej 1.000,00 zł
..……………………………………
……………..………………………….
Miejscowość, data
Czytelny podpis kandydata