Wniosek o ubezpieczenie

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie mienia od utraty zysku
OKRES UBEZPIECZENIA
Od
Do
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa firm
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZONEGO (WYPEŁNIJ JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU KILKU UBEZPIECZONYCH
WSKAŻ ICH W POLU „UWAGI DODATKOWE”)
Nazwa firm
Adres siedziby
NIP
REGON
MIEJSCE UBEZPIECZENIA
Adres
UBEZPIECZENIE UTRATY ZYSKU
Wnioskowany maksymalny okres odpowiedzialności
18 miesięcy
Suma ubezpieczenia od utraty zysku zgodna z wyliczeniem z załącznika nr 1 stanowiącego
integralną część wniosku o ubezpieczenie
Czy w zakładzie Ubezpieczającego występują tzw. wąskie gardła, czyli działy lub urządzenia, których
zniszczenie doprowadzi do wstrzymania lub zakłócenia pracy całego zakładu lub znacznej jego części
PLN
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Czy istnieje możliwość przeniesienia części swojej działalności na inne miejsca ubezpieczenia
w celu ograniczenia strat w przychodach
Tak
Nie
Czy przychody Ubezpieczającego podlegają wahaniom sezonowym
Tak
Nie
Czy proces produkcyjny jest skomputeryzowany i sterowany centralnie
Czy wykorzystywane są nietypowe na rynku maszyny i urządzenia
W przypadku wystąpienia szkody jaki jest czas niezbędny do zakupu maszyn, urządzeń, oraz ich dostawy i montażu?
Czy wykorzystywane są trudnodostępne na rynku surowce, materiały, komponenty
W przypadku wystąpienia szkody jaki jest czas niezbędny do zakupu surowców, materiałów, komponentów
oraz ich dostawy?
WYKAZ LOKALIZACJI OBJĘTYCH UBEZPIECZENIEM
1
2
3
4
5
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
RODZAJ DZIAŁALNOŚCI WYKONYWANEJ W WW. LOKALIZACJACH
1
2
3
4
5
Czy ubezpieczający prowadzi księgi rachunkowe zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym
Ustawą o rachunkowości z 29.09.1994 (Dz.U. nr 121, poz. 591)
Tak
Nie
Czy księgi rachunkowe są prowadzone na bieżąco i regularnie audytowane
Tak
Nie
Czy Ubezpieczony może bez zwłoki udostępnić księgi rachunkowe na prośbę Ubezpieczyciela
Tak
Nie
Nazwa audytora oraz imię i nazwisko biegłego rewidenta badającego sprawozdania finansowe fir
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Poprzedni Ubezpieczyciel
Czy w ostatnich 5 latach u Ubezpieczonego wystąpiła szkoda w mieniu, na skutek której została ograniczona lub przerwana
działalność operacyjna
Tak
Nie
Informacje dodatkowe
o szkodach (rok wystąpienia,
przyczyna, wartość odszkodowania,
okres odszkodowawczy)
SKŁADKA, POSTANOWIENIA DODATKOWE
Liczba rat
Uwagi dodatkowe
(miejsce na uwagi, opisy,
wnioskowane rozszerzenia
zakresu, dodanie
ubezpieczonych, PKD, itp.)
OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem wniosku
otrzymałem/am, Ogólne Warunki Ubezpieczenia utraty zysku Liberty zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z
dnia 30 sierpnia 2016 r., które mają zastosowanie do umowy ubezpieczenia i zapoznałem/am się z ich treścią.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia
działań przed zawarciem Umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach).
Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawienia.
3. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług
własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur
S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.,
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A.,
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
+48 22 589 95 21
Tak
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl