Wniosek o ubezpieczenie

Liberty Ubezpieczenia stało się częścią
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
Marka handlowa Liberty Ubezpieczenia jest używana przez
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. na podstawie umowy zawartej
w związku z nabyciem portfela ubezpieczeń Liberty Seguros,
Compania de Seguros y Reaseguros S.A. Oddział w Polsce.
Używanie znaku towarowego Liberty Ubezpieczenia nie
oznacza, że stroną umowy ubezpieczenia jest Liberty Seguros
ani że Liberty Seguros ponosi odpowiedzialność z jej tytułu.
AXA Ubezpieczenia TUiR S.A.
00-867 Warszawa, ul. Chłodna 51
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
KRS 0000271543, NIP 1070006155, REGON 140806789
Wysokość kapitału zakładowego 15 941 177 PLN,
opłacony w całości.
tel. +48 22 589 95 21, www.lu.pl
Wniosek o ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń
losowych oraz od kradzieży z włamaniem lub rozboju
OKRES UBEZPIECZENIA
Od
Do
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
DANE UBEZPIECZONEGO (PROSIMY O WYPEŁNIENIE JEŻELI UBEZPIECZAJĄCY I UBEZPIECZONY TO RÓŻNE PODMIOTY; W PRZYPADKU
KILKU UBEZPIECZONYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE")
Nazwa firmy
Adres siedziby
NIP
REGON
INFORMACJE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (W PRZYPADKU PKD DODATKOWYCH PROSIMY O WSKAZANIE ICH W POLU "UWAGI DODATKOWE")
Rodzaj prowadzonej działalności (PKD wiodące)
Forma prowadzenia działalności
Wysokość obrotów w ostatnim roku Liczba zatrudnionych pracowników
Okres prowadzenia działalności
MIEJSCE UBEZPIECZENIA (JEŻELI JEST KILKA, PROSIMY O WYPEŁNIENIE WNIOSKU ODDZIELNIE DLA KAŻDEGO MIEJSCA UBEZPIECZENIA)
Adres
Rok budowy budynków
Czy w miejscu ubezpieczenia w okresie ostatnich 20 lat wystąpiła powódź?
Tak
Nie
Tak
Nie
KONSTRUKCJA BUDYNKÓW (PROSIMY O OPISANIE MATERIAŁÓW Z JAKICH WYKONANA JEST KONSTRUKCJA)
Konstrukcja nośna
Konstrukcja ścian zewnętrznych
Konstrukcja dachu
Konstrukcja pokrycia dachu
Jaki jest rodzaj zastosowanego ogrzewania budynków?
Czy budynki są w zabudowie luźnej czy zwartej?
SKŁADOWANIE
Czy towary są składowane na zewnątrz budynków?
W jaki sposób składowane są towary wewnątrz budynków?
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
Na jakiej maksymalnej wysokości mogą być składowane towary wewnątrz budynków?
Czy i w jakiej ilości składowane są płyny łatwopalne?
ZABEZPIECZENIA PRZECIWPOŻAROWE W MIEJSCU UBEZPIECZENIA
Automatyczne urządzenia tryskaczowe
Tak
Nie
Klapy dymowe
Tak
Nie
Lokalna sygnalizacja przeciwpożarowa
Tak
Nie
Automatyczna sygnalizacja przeciwpożarowa z powiadomieniem Straży Pożarnej
Tak
Nie
Automatyczna sygnalizacja przeciwpożarowa z powiadomieniem dyspozytorni
Tak
Nie
Czynne hydranty zewnętrzne
Tak
Nie
Czynne hydranty wewnętrzne
Tak
Nie
Tak
Nie
Z jakich źródeł dostarczana jest woda (wodociąg publiczny, studnia, rzeka, jezioro, zbiornik zaporowy)?
Zbiornik pożarowy pow. 100 m3
ZABEZPIECZENIA PRZECIWKRADZIEŻOWE W MIEJSCU UBEZPIECZENIA
Tak
Nie
Lokalna sygnalizacja przeciwkradzieżowa
Monitoring z czasem dojazdu agencji ochrony mienia do 15 minut
Stały dozór prowadzony przez własnych pracowników
Stały dozór prowadzony przez agencję ochrony mienia
Telewizja przemysłowa w czasie realnym
Praca 3-zmianowa
PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA
A. Ubezpieczenie mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych
Przedmiot ubezpieczenia
Wartość
Suma ubezpieczenia w PLN
Budynki, budowle, lokale
odtworzeniowa
Maszyny, urządzenia i wyposażenie
odtworzeniowa
Nakłady inwestycyjne
poniesione wydatki
Środki obrotowe
cena zakupu lub koszt wytworzenia
Mienie osób trzecich
wartość rzeczywista
Mienie pracownicze
wartość rzeczywista
Niskocenne składniki majątku
odtworzeniowa
Wartości pieniężne
wartość nominalna
Klauzule i opcje dodatkowe:
Limit odpowiedzialności
/ Suma ubezpieczenia
Wyłączenie ryzyka powodzi, osuwania lub zapadania się ziemi
Tak
Nie
Ubezpieczenie mienia od katastrofy budowlanej
Ubezpieczenie mienia od dewastacji
Ubezpieczenie mienia od stłuczenia
Ubezpieczenie mienia od przepięcia
Ubezpieczenia mienia od aktów terroryzmu
Ubezpieczenie mienia od strajków, zamieszek i niepokojów społecznych
Ubezpieczenie mienia od kradzieży zwykłej
Ubezpieczenie stałych elementów zewnętrznych od kradzieży
Ubezpieczenie mienia w transporcie krajowym
+48 22 589 95 21
www.lu.pl
Ubezpieczenie maszyn od uszkodzeń lub awarii
Ubezpieczenie maszyn i urządzeń poza miejscem ubezpieczenia wskazanym w umowie ubezpieczenia
Ubezpieczenie różnicy pomiędzy ceną nabycia, kosztem wytworzenia a ceną sprzedaży
B. Ubezpieczenie mienia od kradzieży z włamaniem lub rozboju
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia w PLN
Maszyny, urządzenia i wyposażenie
Nakłady inwestycyjne
Środki obrotowe
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze
Niskocenne składniki majątku
Wartości pieniężne w lokalu
Wartości pieniężne w transporcie
DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Poprzedni Ubezpieczyciel
Liczba szkód w okresie ostatnich 5 lat
Liczba bezszkodowych lat ubezpieczenia
Informacje dodatkowe
o szkodach (rok wystąpienia,
przyczyna, wartość odszkodowania)
LICZBA RAT, CESJA, POSTANOWIENIA DODATKOWE
Liczba rat
Cesja na rzecz (nazwa banku)
Uwagi dodatkowe
(miejsce na uwagi, opisy,
wnioskowane rozszerzenia
zakresu, dodanie
Ubezpieczonych, PKD, itp.)
OŚWIADCZENIA I PODPISY (OŚWIADCZENIE 2 ORAZ 3 DOTYCZY WYŁĄCZNIE OSÓB FIZYCZNYCH)
1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe, zgodne z moją wiedzą. Przed sporządzeniem wniosku
otrzymałem/am Ogólne Warunki Ubezpieczenia mienia od pożaru i innych zdarzeń losowych oraz od kradzieży z włamaniem lub rozboju Liberty, zatwierdzone uchwałą AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. z dnia 30 sierpnia 2016 r.
2. Oświadczam, że zostałem poinformowany/a, iż administratorem danych osobowych jest AXA Ubezpieczenia Towarzystwo
Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia
działań przed zawarciem Umowy ubezpieczenia, wykonania umowy ubezpieczenia oraz wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych (w szczególności przekazywania informacji o oferowanych produktach i usługach).
Podanie danych jest dobrowolne. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych oraz
ich poprawienia.
3. Wyrażam zgodę na posłużenie się przez AXA Ubezpieczenia TUiR S.A. telefonem, automatycznym systemem wywołującym, a także pocztą elektroniczną lub innym środkiem komunikacji elektronicznej do celów marketingu produktów i usług
własnych oraz podmiotów z Grupy AXA tj. AXA Ubezpieczenia Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., Avanssur
S.A. Oddział w Polsce, AXA Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., AXA Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.,
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., AXA Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A., AXA Polska S.A.,
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa.
Data i miejsce wypełnienia wniosku
+48 22 589 95 21
Tak
Nie
Podpis Ubezpieczającego
www.lu.pl