Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób
Transkrypt
Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób
..................................................... / miejscowość, data/ ................................................... /pieczęć wnioskodawcy/ Data wpływu wniosku...................................... WNIOSEK o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1.Nazwa podmiotu: .................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2. Adres siedziby: ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 3. Telefon/faks: .................................................................................................................................................... 4.NIP ................................................................ REGON: ..................................................................... 5. Status prawny, podstawa działania :..................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 6.Nazwiska i imiona oraz funkcje osób statutowo upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawieraniu umów): ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Cel dofinansowania ...................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 8. Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych /program/ : ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... 10.Miejsce realizacji zadania/ warunki lokalowe, techniczne/: ....................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 11. Przewidywany koszt realizacji zadania : Całkowity koszt : ................................................................................................................................................ Wnioskowana kwota dofinansowania (max.60%) ................................................................................ słownie; .................................................................................................................................................................. wysokość środków własnych: ..................................................................................................... słownie: ................................................................................................................................................................... 12. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania : .............................................. ..................................................................................................................................................................................... 13. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania / do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku – z podaniem źródeł finansowania/ : ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 14. Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania / załączniki/: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 15. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu , z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 16. Planowana ilość osób biorących udział w imprezie ...................................................................... w tym osób niepełnosprawnych .............................................................................................................. 17. Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT: Tak , Nie* * właściwe zakreślić Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeks Karny z dnia 6 czerwca 1997 roku (Dz.U. nr 88, poz.553 z póź. zm.) za fałszywe zeznania, prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. ............................................................ Wnioskodawca: pieczęć i podpis Załączniki do wniosku: 1. Statut jednostki /jeśli dotyczy/. 2. Aktualny odpis KRS (ważny 3 miesiące). 3. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych w ciągu co najmniej 2 lat poprzedzających datę złożenia wniosku. 4. Zaświadczenie NIP, REGON. 5. Udokumentowanie posiadania konta bankowego. 6. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwa). 7. Kosztorys imprezy. 8. Lista osób niepełnosprawnych, ze wskazaniem stopnia niepełnosprawności, które będą uczestniczyć w imprezie. 9. Załączniki dot. finansowania zadania z innych źródeł niż środki PFRON. Kosztorys ze względu na typ kosztów W tym z dofinansowania /do 60% całości zadania/ Ogółem: środków własnych źródła finanso wania % udział w (w zł) Inne finansowaniu ich kalkulacji W tym ze % udział w wnioskowanego finansowaniu Koszt % udział w Rodzaj kosztów i sposób Finansowaniu Lp.