Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do

Załącznik nr 5 do SIWZ
Znak: DAK/235/2011
Wykaz robót budowlanych
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu
składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie
Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zmianę konstrukcji dachu
na budynku Centrum Kultury w Łęcznej
Data wykonania
Zamawiający
Wartość zadania
Lp.
Nazwa, zakres robót1)
Miejsce wykonania
(nazwa i dokładny adres)
brutto
początek
koniec
1.
2.
1)
wpisać nazwę i zakres zadania z podaniem rodzaju robót, które były jego przedmiotem oraz technologię, w której je wykonano.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Zamawiającego w/w informacji.
Do oferty załączam dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.
..................................., dnia ..........................
..........................................
Nazwa oferenta, adres (pieczęć)
..................................................
(podpis składającego oświadczenie)