Oświadczenie o dochodach z tytuły prowadzenia

Załącznik nr 10 do Instrukcji
udzielania kredytów i pożyczek zabezpieczonych
hipotecznie klientom indywidualnym w Banku Spółdzielczym Duszniki
Bank Spółdzielczy Duszniki
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
(dla Klientów osiągających dochody opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych
na zasadach ogólnych )
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………
zam. ……………………………………………………………………………………………………
PESEL ………………………………………………………………………………………………….
Jestem:
Właścicielem*/ Współwłaścicielem* ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
(firma i dokładny adres)
………………………………………………………………………………………………………….
Dochód netto za okres od ………………r. do ……. ……………………1)
(miesiąc)
1)
należy podać dane z ostatnich rozliczonych 12 miesięcy
Lp.
1
Tytuł
Przychody z działalności gospodarczej
2
Koszty uzyskania przychodu
3
- w tym koszty amortyzacji
Dochód brutto [(1– 2]
4
Kwota (w zł)
5
Składki na ubezpieczenia społeczne
(jeśli nie zostały ujęte w kosztach uzyskania przychodów)
Składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne
6
Należne zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych
7
Dochód netto [3 – (4+5+6)]
Dochód nie jest obciążony*/ jest obciążony* z tytułu wyroków sądowych, spłaty kredytów i pożyczek
w kwocie: ……………….…… zł
(słownie: ……………………………………………….………………………………………………..)
Oświadczenie:
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami), że podane wyżej informacje są zgodne ze
stanem faktycznym.
………………………
(miejscowość i data)
* niepotrzebne skreślić
………………………………………….
(podpis)