formularz zgłoszenia roszczenia

DZIAŁ OBSŁUGI ROSZCZEŃ
UL. INFLANCKA 4b,
00-189 WARSZAWA
TELECENTRUM: 0 801 888 444
FAX: (+48 22) 557 40 03
EMAIL: [email protected]
FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA – FIRMA
NUMER POLISY
NUMER SZKODY
DANE POSZKODOWANEGO
NAZWISKO / NAZWA
NUMER REGON
KOD POCZTOWY
-
ULICA
/
IMIĘ / NAZWA
/
NUMER NIP
-
TELEFON KONTAKTOWY
-
MIEJSCOWOŚĆ
-
NR DOMU
NR MIESZK.
ADRES EMAIL
OPIS OKOLICZNOŚCI, PRZEBIEG ZDARZENIA OBJĘTEGO UBEZPIECZENIEM ORAZ DODATKOWE INFORMACJE
.
.
1. DATA POWSTANIA ZDARZENIA
DATA ZGŁOSZENIA ZDARZENIA
2. MIEJSCE POWSTANIA ZDARZENIA (W TYM ULICA, NUMER DOMU/ LOKALU, MIEJSCOWOŚĆ):
.
.
3. PRZYCZYNA POWSTANIA SZKODY:
4. O POWSTANIU SZKODY POWIADOMIONO (*JEŻELI TAK PROSIMY O PODANIE DATY POWIADOMIENIA, ADRESU, NUMERU SPRAWY):
POLICJĘ LUB PROKURATURĘ
TAK*
NIE
W DNIU
.
.
___________________________________________________________________________________________________________________________
STRAŻ POŻARNĄ
TAK*
NIE
W DNIU
.
.
___________________________________________________________________________________________________________________________
ADMINISTRACJĘ BUDYNKU
TAK*
NIE
W DNIU
.
.
___________________________________________________________________________________________________________________________
INNE INSTYTUCJE
TAK*
NIE
W DNIU
.
.
___________________________________________________________________________________________________________________________
5. SPIS USZKODZONYCH / UTRACONYCH PRZEDMIOTÓW
NAZWA PRZEDMIOTU (MARKA, TYP, ITP.)
ILOŚĆ
1) ______________________________________________________________
2) ______________________________________________________________
3) ______________________________________________________________
4) ______________________________________________________________
5) ______________________________________________________________
6) ______________________________________________________________
7) ______________________________________________________________
8) ______________________________________________________________
9) ______________________________________________________________
10) _____________________________________________________________
DATA ZAKUPU
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
WYSOKOŚĆ ROSZCZEŃ W ZŁ.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
ŁĄCZNA SZACUNKOWA WYSOKOŚĆ STRAT W ZŁOTYCH
6. Z POLISY DOKONANO PRZELEWU PRAW - CESJI (*JEŻELI TAK PROSIMY O PODANIE NAZWY I ADRESU BANKU)
TAK*
NIE
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
1/2
7. WARTOŚĆ SZKODY:
A) WNIOSKUJĘ O WYLICZENIE WARTOŚCI WEDŁUG KOSZTORYSU TOWARZYSTWA
TAK
B) UDOKUMENTUJĘ FAKTURAMI POWYKONAWCZYMI, KTÓRE ZOSTANĄ ZWERYFIKOWANE PRZEZ TOWARZYSTWO
TAK
8. POSZKODANY JEST PŁATNIKIEM PODATKU VAT
TAK
TAK*
NIE
NIE
9. W PRZYPADKU, GDY SZKODA ZOSTAŁA WYRZĄDZONA PRZEZ OSOBĘ TRZECIĄ - CZY ZNANA JEST OSOBA
ODPOWIEDZIALNA ZA SZKODĘ? (*JEŻELI TAK” PROSIMY O PODANIE IMIENIA, NAZWISKA, NAZWY ORAZ ADRESU)
NIE
NIE
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
10. OŚWIADCZAM, ŻE MIENIE UBEZPIECZONE JEST TYLKO W AVIVA TU OGÓLNYCH SA (*JEŻELI NIE PROSIMY O PODANIE
NAZWY I ADRESU DRUGIEGO UBEZPIECZYCIELA)
TAK
NIE*
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
11. DO ZGŁOSZONEJ SZKODY ZAŁĄCZAM:
1) _________________________________________________________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________________________________________________________
7) _________________________________________________________________________________________________________________________
8) _________________________________________________________________________________________________________________________
9) _________________________________________________________________________________________________________________________
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE W FORMULARZU SĄ PRAWDZIWE, ZGODNE Z MOJĄ WIEDZĄ I ZOSTAŁY PRZEKAZANE W DOBREJ WIERZE
JEŚLI ŚWIADCZENIE ZOSTANIE PRZYZNANE, PROSZĘ O PRZEKAZANIE NALEŻNEJ KWOTY PRZELEWEM NA KONTO, NUMER:
___________________________________________________________________________________________________________________________
DANE WŁAŚCICIELA KONTA, JEŻELI JEST INNY NIŻ POSZKODOWANEGO (IMIĘ, NAZWISKO, NAZWA ORAZ ADRES)
CZYTELNY PODPIS IMIENIEM I NAZWISKIEM POSZKODOWANEGO
DATA PODPISANIA
..
MIEJSCE PODPISANIA
2/2