Oświadczenie o braku kontaktu z poprzednim Odbiorcą

Oświadczenie o braku kontaktu
z poprzednim Odbiorcą
______________________________, dnia _________________ roku
____________________________________________________________
(imię i nazwisko)
____________________________________________________________
(ulica, nr budynku/lokalu)
____________________________________________________________
(kod pocztowy, miejscowość)
____________________________________________________________
(nr telefonu kontaktowego)
Oświadczenie
Ja ___________________________________________________________ legitymujący się dowodem osobistym nr ___________________________________________________
PESEL ______________________________________________________ zgodnie ze złożonymi dokumentami, działając jako właściciel / współwłaściciel / najemca / dzierżawca /
inny 1 ____________________________________________________________________________________ nieruchomości wnioskuję o zawarcie umowy kompleksowej dotyczącej
PPE (Punkt Poboru Energii) __________________________________________________________________________________________________________________________
pod adresem______________________________________________________________________________________________________________________________________.
Umowa wejdzie w życie z dniem zawarcia, przy czym rozliczanie nowego Odbiorcy nastąpi od momentu odczytu wskazań układu pomiarowo-rozliczeniowego pozyskanego przez
ENERGA-OBRÓT SA od ENERGA-OPERATOR SA, nie później niż po upływie 10 dni od dnia doręczenia protokołu zdawczo-odbiorczego do ENERGA-OBRÓT SA.
Oświadczam, że: 2
☐ z poprzednim Odbiorcą energii elektrycznej dla wskazanego punktu poboru energii elektrycznej nie mam kontaktu. Odbiorca ten nie przebywa w miejscu, do którego dostarczana
jest energia elektryczna i nie jest jej aktualnym Odbiorcą. Oświadczam ponadto, że nie jest możliwe podpisanie z poprzednim Odbiorcą protokołu zdawczo-odbiorczego;
☐ zgon poprzedniego Odbiorcy, będącego członkiem mojej rodziny, _________________________________________________________________________________________
(imię i nazwisko poprzedniego Odbiorcy)
nastąpił dnia ______________________________________________ i od tego dnia zużywam energię elektryczną dostarczaną do ww. nieruchomości.
ODBIORCA
czytelny podpis Odbiorcy
lub osoby uprawnionej do jego reprezentacji
1
2
niepotrzebne skreślić
znakiem „x” prosimy zaznaczyć właściwe pole
strona 1 / 1