1 pełnomocnictwo/ plná moc

Załącznik nr 6 do Umowy/ Příloha č. 6 ke smlouvě
PEŁNOMOCNICTWO/
PLNÁ MOC
Firma przedsiębiorcy/ Firma podnikatele
wpisanego do rejestru przedsiębiorców
pod numerem/ zapsaného v rejstříku
podnikatelů pod číslem
reprezentowanego przez/ zastoupená
Imię i nazwisko osoby fizycznej/ Jméno a
příjmení fyzickké osoby1
data urodzenia/ datum narození
nr i seria dokumentu tożsamości/ číslo
občanského průkazu/
adres korespondencyjny/ korespondenční
adresa
jako właściciel lub osoba prawnie upoważniona do
dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym [●]
jako majitel nebo osoba právně zmocněná k disponování
vozidlem se státní poznávací značkou [●]
zwany dalej „Mocodawcą”
zvaný dále „zmocnitel”
w związku z ustawowym obowiązkiem poboru opłaty
elektronicznej w krajowym systemie poboru opłat w
v souvislosti se zákonnou povinností výběru elektronického
mýtného ve státním systému pro výběr poplatků v Polsku
1
Proszę wypełnić jeżeli dotyczy / Pokud se týká, vyplňte
1
Polsce
udziela pełnomocnictwa Pani / Panu:
uděluje plnou moc Panu/ Paní:
Imię i nazwisko_________________
Jméno a příjmení_________________
data urodzenia_________________
datum narození_________________
adres korespondencyjny_________
korespondenční adresa_________
nr i seria dokumentu tożsamości___
číslo občanského průkazu___
- zwanemu(ej) dalej „kierowcą“ lub „osobą upoważnioną”
- zvanému/zvané dále „řidič“ nebo „zmocněnec”
do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy
wszystkich czynności związanych z zawieraniem umowy dotyczącej poboru opłat elektronicznych między
użytkownikiem pojazdu i spółką działającą w imieniu i
na rzecz Skarbu Państwa
k provádění ve jménu a ve prospěch zmocnitele všech činností
spojených s uzavíráním smlouvy, která se týká výběru elektronického mýtného, mezi uživatelem vozidla a společností
působící ve jménu a ve prospěch Státní pokladny
a w szczególności do:
a zvláště pak k:
- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post
paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wypowiedzenia umowy;
- uzavírání smlouvy v režimu pre-paid a/nebo post paid včetně
podepsání smlouvy, změn smlouvy, výpovědi smlouvy;
- odbioru / montażu i zwrotu OBU
- vyzvednutí / montáži a vrácení palubní jednotky (OBU)
jak i wszelkich innych niezbędnych czynności na podstawach opisanych w ogólnych warunkach w/w umowy.
a veškerým jiným nezbytným činnostem na základě všeobecných podmínek výše uvedené smlouvy.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone:
Plná moc je udělena:
- na czas nieokreślony2
- na dobu neurčitou2
- na czas określony do____________
- na dobu určitou do____________
Pełnomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wykładni pełnomocnictwa decydujące znaczenie ma
polska wersja językowa.
Plná moc podléhá polskému právnímu řádu. Pro výklad plné
moci má rozhodující význam polská jazyková verze.
_______________dnia/ dne________________
2
Proszę skreślić jeżeli nie dotyczy / Nehodící se škrtněte
2
Załącznik nr 6 do Umowy/ Příloha č. 6 ke smlouvě
___________________(podpis mocodawcy)/ (podpis zmocnitele)__________________
3