1 pełnomocnictwo/ splnomocnenie

Załącznik nr 6 do Umowy/ Príloha č. 6 k zmluve
PEŁNOMOCNICTWO/
SPLNOMOCNENIE
Firma przedsiębiorcy / Spoločnosť podnikateľa
wpisanego do rejestru przedsiębiorców
pod numerem/ zapísaného do registra
podnikateľských subjektov pod číslom
reprezentowanego przez/ v zastúpení
1
Imię i nazwisko osoby fizycznej / Meno a
priezvisko fyzickej osoby
data urodzenia/ dátum narodenia
nr i seria dokumentu tożsamości/ číslo a
séria preukazu totožnosti/
adres korespondencyjny/ korešpondenčná
adresa
jako właściciel lub osoba prawnie upoważniona do
dysponowania pojazdem o numerze rejestracyjnym [●]
ako majiteľ alebo osoba právne oprávnená disponovať vozidlom s evidenčným číslom [●]
zwany dalej „Mocodawcą”
nazývaný ďalej "Splnomocniteľom"
1
Proszę wypełnić jeżeli dotyczy / Vyplňte, prosím, pokiaľ sa Vás to týka
1
w związku z ustawowym obowiązkiem poboru opłaty
elektronicznej w krajowym systemie poboru opłat w
Polsce
v súvislosti so zákonom stanovenou povinnosťou výberu
elektronického mýta v celoštátnom systéme výberu mýta v
Poľskej republike
udziela pełnomocnictwa Pani / Panu:
splnomocňuje pani / pána:
Imię i nazwisko_________________
Meno a priezvisko_________________
data urodzenia_________________
dátum narodenia_________________
adres korespondencyjny_________
korešpondenčná adresa_________
nr i seria dokumentu tożsamości___
číslo a séria preukazu totožnosti___
- zwanemu(ej) dalej „kierowcą“ lub „osobą upoważnioną”
- nazývanej(ho) ďalej len „vodičom“ alebo „oprávnenou osobou”
do wykonywania w imieniu i na rzecz Mocodawcy
wszystkich czynności związanych z zawieraniem umowy dotyczącej poboru opłat elektronicznych między
użytkownikiem pojazdu i spółką działającą w imieniu i
na rzecz Skarbu Państwa
k vykonaniu v mene a v prospech Splnomocniteľa všetkých
činností súvisiacich s uzatváraním zmluvy vo veci výberu
elektronického mýta medzi užívateľom vozidla a spoločnosťou
konajúcou v mene a v prospech Štátnej pokladnice
a w szczególności do:
a obzvlášť k:
- zawierania umowy na warunkach pre-paid i/lub post
paid w tym podpisywania umowy, zmian umowy, wypowiedzenia umowy;
- uzatváraniu zmluvy na základe podmienok pre-paid a/alebo
post-paid vrátane podpisovania zmluvy, zmien v zmluve a
zrušenia zmluvy;
- odbioru / montażu i zwrotu OBU
- prevzatiu / montáži a k vráteniu OBU
jak i wszelkich innych niezbędnych czynności na podstawach opisanych w ogólnych warunkach w/w umowy.
ako aj všetkých iných nevyhnutných činností na základe ustanovených všeobecných podmienok k vyššie uvedenej zmluve.
Pełnomocnictwo zostaje udzielone:
Splnomocnenie sa udeľuje:
- na czas nieokreślony
- na dobu neurčitú 2
- na czas określony do____________
- na dobu určitú s platnosťou do____________
Pełnomocnictwo podlega prawu Polskiemu. Dla wykładni pełnomocnictwa decydujące znaczenie ma
polska wersja językowa.
Splnomocnenie je upravované poľskými právnymi predpismi.
Pre účely interpretácie splnomocnenia je rozhodujúca jeho
poľská jazyková verzia.
2
2
Proszę skreślić jeżeli nie dotyczy / Prečiarknite, prosím, ak sa Vás to netýka
2
Załącznik nr 6 do Umowy/ Príloha č. 6 k zmluve
_______________dnia/ dňa________________
___________________(podpis mocodawcy)/ (podpis Splnomocniteľa)__________________
3