wniosek o rozwiązanie umowy - Wodociągi Siemianowickie Aqua

Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY
NABYWCA NUMER ........................................................................................................................
WNIOSKODAWCA-ODBIORCA .........................................................................................................
Nazwisko i imię lub nazwa
ULICA: ............................................................................................ NR ........................................
KOD POCZTOWY/MIEJSCOWOŚĆ ....................................................................................................
ADRES DO KORESPONDENCJI .........................................................................................................
......................................................................................................................................................
OSOBA FIZYCZNA – PESEL: ..............................................................................................................
PRZEDSIĘBIORCY/SPÓŁKI – NIP: ......................................................................................................
WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ
i/lub ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW*
Proszę o rozwiązanie umowy za porozumieniem stron dot. nieruchomości w Siemianowicach Śląskich
przy ul. .......................................................................................................................................................
Złożenie wniosku o rozwiązanie umowy związane jest z:
O zmianą właściciela nieruchomości
O wyburzeniem nieruchomości
O likwidacją przyłącza
O zakończoną działalnością w obiekcie/lokalu*
O utratą tytułu prawnego do nieruchomości/lokalu*
O inne
W uzupełnieniu informuję .........................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Strona 1 z 2
Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
Załączniki do wniosku:
O Protokół zdawczo-odbiorczy
O Inne ......................................................................................................................................................
__________________________________________________________________________
(data, czytelny podpis)
Przyjmuję do wiadomości że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych są Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint
Sp. z o.o. mieszczące się w Siemianowicach Śląskich przy ul. Świerczewskiego 100 Dane
będą przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych
osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach
przewidzianych w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich
poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo żądania informacji
o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych,
uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Mam prawo również do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich
danych osobowych w wymienionym celu.
________________________________________________________
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2