pełnomocnictwo do reprezentowania właścicieli nieruchomości

Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
PEŁNOMOCNICTWO DO REPREZENTOWANIA
WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI
NABYWCA NUMER ........................................................................................................................
Ja, niżej podpisany:
......................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
zamieszkały:
......................................................................................................................................................
ustanawiam swym pełnomocnikiem:
......................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
stale zamieszkałego w .................................................................................................................. ,
przy ul. .........................................................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym: seria ..................................... , nr ...................................
wydanym przez .............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do zawarcia umowy o zaopatrzenie w wodę
i odprowadzanie ścieków dotyczącej nieruchomości w Siemianowicach Śląskich przy:
ul. .................................................................................................................................................
_________________________________________________________________________
(data, czytelny podpis)
Strona 1 z 2
Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint Sp. z o.o.
ul. Świerczewskiego 100
41-100 Siemianowice Śląskie
Przyjmuję do wiadomości że:
1.
Administratorem zebranych danych osobowych są Wodociągi Siemianowickie Aqua-Sprint
Sp. z o.o. mieszczące się w Siemianowicach Śląskich przy ul. Świerczewskiego 100 Dane będą
przetwarzane zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu realizacji niniejszego wniosku na usługę.
2.
Dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom, w okolicznościach przewidzianych
w powszechnie obowiązujących przepisach.
3.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz do ich poprawiania.
4.
Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji niniejszego wniosku.
Jednocześnie
przyjmuję
do
wiadomości,
że
mam
prawo
żądania
informacji
o zakresie przetwarzania moich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych,
uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są one niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe. Mam prawo również do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych
osobowych w wymienionym celu.
________________________________________________________
(data, podpis)
*niepotrzebne skreślić
Strona 2 z 2