1 - Urząd Gminy Skrzyszów

Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy
materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów
zamieszkałych na terenie Gminy Skrzyszów
.................................................
/data wpływu wniosku/
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
CZĘŚĆ A (wypełnia wnioskodawca)
I. WNIOSKODAWCA
□ Rodzic/opiekun prawny
□ Pełnoletni uczeń
□ Dyrektor szkoły, ośrodka, kolegium
II. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………..............................
2. Adres zameldowania* ………………………………………………………………………................................
3. Adres zamieszkania* …………………………………………………………………………..............................
4. PESEL* ..……………………………………………………………………………………............................…
5. Nr telefonu …....…...………………………………………………………………………..............................…
* nie wypełniać w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor należy podać nazwę szkoły, ośrodka, kolegium
WNIOSEK O PRZYZNANIE W ROKU SZKOLNYM ............/........ STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA:
III. DANE UCZNIA:
Nazwisko
Imiona
Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego
Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres stałego zameldowania
Adres zamieszkania (jeżeli jest inny niż
adres stałego zameldowania)
Miejscowość
Kod pocztowy
Miejscowość
Kod pocztowy
Nazwa i adres szkoły, klasa
IV. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć)
1 bezrobocie
2 niepełnosprawność
3 ciężka lub długotrwała choroba
4 wielodzietność
5 rodzina niepełna
6 brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo -wychowawczej
7 alkoholizm
8 narkomania
□
□
□
□
□
□
□
□
Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku o stypendium
korzystałam/em wraz z członkami mojej rodziny ze świadczeń pomocy społecznej w formie (właściwe
podkreślić): zasiłek stały, zasiłek okresowy, inne, (jakie?) ……………………………
i moja sytuacja
finansowa nie uległa zmianie*.
…………………………………..
(data)
* Wypełniają tylko osoby, które korzystają ze świadczeń z pomocy społecznej
……………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
V. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku:
Oświadczam, że:
a) gospodarstwo domowe ucznia składa się z następujących osób: (przez gospodarstwo domowe rozumie
się wszystkie osoby spokrewnione lub niespokrewnione, razem mieszkające i gospodarujące):
1
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
Pesel
Miejsce
pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
b) dochody wymienionych powyżej kolejno członków gospodarstwa domowego ucznia uzyskane
w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia niniejszego wniosku pomniejszone o miesięczne
obciążenie podatkiem dochodowym, składką na ubezpieczenie zdrowotne oraz ubezpieczenie społeczne
określone w odrębnych przepisach wyniosły:
Źródło dochodu
Lp.
1
Wynagrodzenie ze stosunku pracy
2
Emerytura
3
Renta inwalidzka, rodzinna
4
Renta socjalna
5
Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego
6
Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenia pielęgnacyjne
7
Dodatek mieszkaniowy
8
Alimenty (zasądzone, dobrowolne)
9
Zasiłek dla bezrobotnych
10
Dochody z działalności gospodarczej
11
Umowy o dzieło, umowy zlecenia
12
Stypendia
13
Dochód z gospodarstwa rolnego
14
Inne dochody
Wysokość dochodu (netto) w złotych
ŁĄCZNY DOCHÓD NETTO:
VI. UCZEŃ OTRZYMUJE W ROKU SZKOLNYM ............................/....................... INNE STYPENDIA
O CHARAKTERZE SOCJALNYM ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (właściwe zaznaczyć)
□ TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę)
1
Nazwa instytucji, która przyznała stypendium
2
Miesięczna wysokość stypendium
3
Okres, na który przyznano stypendium
□ NIE
od …………………………roku
do ……………………...… roku
2
VII. FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (właściwe zaznaczyć):
□ naukę języka obcego, abonament internetowy
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
zajęcia wyrównawcze prowadzone poza systemem szkolnym
zajęcia terapeutyczne
zajęcia gimnastyki korekcyjnej, dodatkowe zajęcia edukacyjne prowadzone
poza systemem szkolnym (np.: zajęcia sportowe, taneczne, recytatorskie)
zakwaterowanie w bursie, internacie lub na stancji
posiłki w stołówce szkoły, internatu lub prowadzonej przez inny podmiot
wydatki związane z transportem do i ze szkoły środkami komunikacji zbiorowej
inne opłaty i wydatki wymagane przez szkołę (np.: refundacja wyjazdu do „zielonej szkoły”), na
wycieczkę szkolną
zakup podręczników, zeszytów słowników, encyklopedii, przyborów i pomocy szkolnych wymaganych
przez szkołę, multimedialnych programów edukacyjnych, lektur szkolnych, encyklopedii, atlasów
zakup komputera, tuszy do drukarki, programów multimedialnych
zakup odzieży sportowej i obuwia sportowego oraz stroju kąpielowego na basen
zakup tornistra lub plecaka szkolnego
przybory do nauki zawodu
biurko, krzesło/fotel do biurka, lampę na biurko
sprzęt muzyczny, sportowy
opłaty związane z wyjściami do kina, teatru, muzeum zorganizowanych przez szkołę
zakup okularów korygujących wzrok
strój galowy wymagany przez szkołę
„art. 233 § 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3”
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, że
powyższe dane są prawdziwe.
Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy Skrzyszów o ustaniu przyczyn, które stanowiły
podstawę przyznania stypendium szkolnego.
…………………..……………
(data)
…………………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.)
…………………..……………
(data)
…………………………………………...
(podpis wnioskodawcy)
VIII. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
Lp. Nazwa załącznika zgodnie z wykazanym dochodem w pkt V b) niniejszego wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
3