Zał. 1. Formularz zgłoszenia uczestnictwa w projekcie dla GP

załącznik nr 1 do Regulaminu
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
DLA STUDENTÓW/(EK) I ABSOLWENTÓW/(EK)
KIERUNKU GOSPODARKA PRZESTRZENNA WSPA
„Inżynier przestrzeni zurbanizowanej – wzmocnienie i rozwój
potencjału dydaktycznego Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i
Administracji w Lublinie”
POKL.04.01.01-00-354/10
Tytuł projektu:
Numer projektu:
Priorytet, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Priorytet IV. Szkolnictwo wyższe i nauka
Działanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Działanie 4.1 Wzmocnienie i rozwój potencjału dydaktycznego uczelni
oraz zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym
znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy
Podziałanie, w ramach którego
realizowany jest projekt:
Podziałanie 4.1.1 Wzmocnienie potencjału dydaktycznego uczelni
Data wpływu formularza
____-____-_______
Podpis osoby przyjmującej _________________________________
Godzina: ____:____
PROSIMY O CZYTELNE WYPEŁNIENIE WSZYSTKICH PÓL FORMULARZA
DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UCZESTNICTWO
Imię (imiona):
Nazwisko:
PESEL:
Wykształcenie: □ brak
□ podstawowe
□ gimnazjalne
□ ponadgimnazjalne
□ pomaturalne
□ wyższe
Wyjaśnienie: brak – brak formalnego wykształcenia, podstawowe – kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej,
gimnazjalne – kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej, ponadgimnazjalne – kształcenie ukończone na poziomie
szkoły średniej (osoby z wykształceniem średnim lub zasadniczym zawodowym, w tym osoby posiadające maturę), pomaturalne kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest
wykształceniem wyższym (np. osoby, które ukończyły kolegium), wyższe – pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym
(osoby z tytułem: licencjata, inżyniera, magistra, doktora).
DANE KONTAKTOWE
Wyjaśnienie: Prosimy o podanie danych teleadresowych, które – jeśli dana osoba zostanie zakwalifikowana do udziału
w projekcie - umożliwią kontakt z nią w przypadku wylosowania jej do udziału w badaniu ewaluacyjnym.
ADRES ZAMIESZKANIA
Ulica/ Nr domu/ Nr lokalu:
Wyjaśnienie: w przypadku, gdy miejsce zamieszkania nie posiada nazwy ulicy prosimy o podanie w to miejsce nazwy
miejscowości
Miejscowość:
Miejscowość położona na obszarze:
□ miejskim
□ wiejskim
Wyjaśnienie: Obszary wiejskie to tereny położone poza granicami administracyjnymi miast – obszary gmin wiejskich oraz
część wiejska (leżąca poza miastem) gminy miejsko – wiejskiej. Informacje o statusie każdej miejscowości zamieszczone są w
Krajowym Rejestrze Urzędowego Podziału Terytorialnego Kraju, dostępnym na stronie internetowej GUS:
http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa
Kod pocztowy:
Poczta (miejscowość):
Powiat:
Województwo:
Telefon stacjonarny:
(wraz z numerem kierunkowym)
LUB
Telefon komórkowy:
Adres poczty elektronicznej (e – mail):
PREFEREOWANA FORMA KONTAKTU
□ telefon stacjonarny
□ telefon komórkowy
□ e – mail
ŹRÓDŁO INFORMACJI O PROJEKCIE
□ Portal edukacyjny
□ Ulotka informacyjna
□ Radio
□ Gazetka uczelniana
□ Prasa ogólnopolska
□ Strona internetowa projektu
□ Prasa regionalna
□ Znajomi
□ Billboard
□ Inne (prosimy podać jakie) …………………....
□ Plakat informacyjny
…………………………………………………...
OŚWIADCZENIA OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ UCZESTNICTWO:
1. Pouczony/(a) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że dane
podane powyżej są prawdziwe.
2. Zobowiązuję się do pisemnego poinformowania Organizatora Projektu o każdorazowej zmianie moich
danych dotyczących: nazwiska, ulicy, numeru domu, numeru lokalu, miejscowości, kodu pocztowego,
województwa, powiatu, telefonu stacjonarnego, telefonu komórkowego, adresu poczty elektronicznej.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych udostępnionych w procesie rekrutacji do
udziału w w/w projekcie przez Wyższą Szkołę Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie, 20-150
Lublin, ul. Bursaki 12, do celów realizacji projektu „Inżynier przestrzeni zurbanizowanej – wzmocnienie
i rozwój potencjału dydaktycznego Wyższej Szkoły Przedsiębiorczości i Administracji w Lublinie” zgodnie
z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm. )
………………………………………………………………………………………………………................
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
Czytelny podpis osoby zgłaszającej uczestnictwo