replantacyjna karta urazowa

WCLO (24h): 665 270 535;
Lotnicze Pogotowie Ratunkowe 22 5681 999
REPLANTACYJNA KARTA URAZOWA
DANE PACJENTA
IMIĘ:_________________________________________
NAZWISKO:____________________________________
DATA ZDARZENIA:_____/_____/___________________
GODZINA ZDARZENIA: ___________________________
KRÓTKI OPIS URAZU, JEGO CHARAKTER, OKOLICZNOŚCI:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
PODANE LEKI:________________________________
GRAFICZNE ZAZNACZENIE POZIOMU AMPUTACJI
EW. UBYTKI TKANKOWE ZAMALOWAĆ ######
P/WSKAZANIA DO REPLANTACJI
□ URAZ WIELONARZĄDOWY, PACJENT NIESTABILNY
□ ZNIEKSZTAŁCENIE KOŃCZYNY LUB ZGNIECENIE KOŃCZYNY
□ AMPUTACJA WIELOPOZIOMOWA
□ CZAS NIEDOKRWIENIA
>12H BEZ MIĘŚNI LUB >6H LUB PRZYKURCZ MIĘŚNI
□ CHOROBA PSYCHICZNA, CIĘŻKA CHOROBA WSPÓŁISTNIEJĄCA
□ AMPUTACJA AWULSYJNA Z UBYTKIEM TKANEK
WSKAZANIA DO REPLANTACJI
□ KCIUK KAŻDY POZIOM
□ AMPUTACJA KILKU PALCÓW
□ AMPUTACJA CAŁEJ RĘKI
□ AMPUTACJA NA POZ. NADGARSTKA LUB PRZEDRAMIENIA
□ AMPUTACJA NA KAŻDYM POZIOMIE KOŃCZYNY U DZIECI
INFORMACJE DODATKOWE O PACJENCIE
WIEK:______________________________________________
RĘKA DOMINUJĄCA : □ PRAWA / □ LEWA
ZAWÓD WYKONYWANY:_______________________________
HISTORIA MEDYCZNA:
-PRZEBYTE OPERACJE □ TAK / □ NIE JAKIE?_________________
-CUKRZYCA □ TAK / □ NIE, CHOROBY NACZYNIOWE □TAK / □NIE
OBECNIE PRZYJMOWANE LEKI □ TAK / □ NIE JAKIE?__________
____________________________________________________
ALERGIE □ TAK / □ NIE JAKIE?____________________________
NASTAWIENIE DO DŁUGOTRWAŁEGO LECZENIA
I REHABILITACJI (MOTYWACJA) □ DOBRE / □ ZŁE
PALENIE TYTONIU □ TAK/□ NIE ILE PACZKOLAT?_____________
INFORMACJE ZWIĄZANE Z URAZEM
TYP RANY: □ CIĘTA / □ CIĘTO-MIAŻDŻONA / □MIAŻDZONA
□ AWULSYJNA / □ MIESZANA
KOŃCZYNA: □ PRAWA/ □ LEWA
POZIOM AMPUTACJI: □ DYSTALNIE OD NADGARSTKA
□ PROKSYMALNIE OD NADGARSTKA
PALCE: □ KCIUK, □ PALEC II – V___________________________
□ PALCÓW WIĘCEJ NIŻ 1 □ INNE URAZY__________________
AMPUTACJA: □ CAŁKOWITA, □ NIECAŁKOWITA
W PRZYPADKU WSKAZAŃ DO REPLANTACJI PAMIĘTAJ:
1.NIE ZAKŁADAĆ WKŁUCIA IV. NA KOŃCZYNIE AMPUTOWANEJ
2.W PRZYPADKU KRWAWIENIA MANKIET DO POMIARU RR (<300mmHg)
NIE DŁUŻEJ NIŻ 2H (JEŻELI WIĘCEJ WYKONUJ PRZERWY 15MIN)
3.NIE PODWIĄZYWAĆ NACZYŃ KRWIONOŚNYCH
4.UNIERUCHOMIENIE ZGODNIE Z ZASADAMI POTTA PRZY PODEJRZENIU
ZŁAMANIA
5.RESUSCYTACJA PŁYNOWA
6.P/BÓLOWO FENTANYL I.V.
7.ZABEZPIECZ AMPUTAT I CZĘŚĆ PROKSYMALNĄ – UTRZYMUJ TEMP. 4⁰C
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Łęcznej
ul. Krasnystawska 52, 21-010 Łęczna, woj. lubelskie
Telefon alarmowy WCLO (24h): 665 270 535; Lotnicze Pogotowie Ratunkowe 22 5681 999