wniosek o ustalenie prawa do zasiłku

Załqczniknr 15
Nazwa organu właściwegoprowadzącegopostępowanie
w sprawie świadczeńrodzinnych:
Adres:
WNlosEK o USTALENIEPRAWA Do zAslŁKU P|ELĘGNAGYJNEGo
czĘśćI
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego d|a **):
( i m i ę nazwisko)
z tytułu:
(zakreś|ić
odpowiedni kwadrat)
!
niepełnosprawności
!
ukończenia75 roku życia
Data urodzenia:
n u m e rP E S E L * ) :
lrrlttlrlrtl
*} W przypadku gdy nie nadano tego numeru lub w przypadku cudzoziemców na|eżypodać serię i numer dowodu osobistego,
paszpońu lub innego dokumentu potwierdzajqcego tożsamość.
**) Jeżeli osoba ubiegajqca się składawniosek o zasiłek pielęgnacyjny d|a osoby pełno|etniej,jest obowiqzana przedstawić
upoważnienie tej osoby do złoźeniawniosku w jei imieniu, chyba że jest opiekunem prawnym.
***}Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegajqcej się.
.Drux" tel. 61 a1g4€ 4 (65)'
fą 89&3&45 oPs 5R 115
-1-
oświadczenie służąceustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
oświadczam, że:
- powyższedane sq prawdziwe,
- zapoznałamlzapoznałem
się z warunkamiuprawniającymido zasiłkupie|ęgnacyjnego'
-
osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa W instytucji zapewniajqcejcałodobowe utrzymanie,
młodzieżowym
ośrodkuwychowawczym,schronisku
tj. domu pomocy społecznej,p|acówce opiekuńczo-wychowawczej,
zakładzie
opiekuńczo-|eczniczym,
d|a nie|etnich,zakładziepoprawczym, areszcie ś|edczym,zakładziekarnym, zaV,ładzie
pie|ęgnacyjno-opiekuńczym,
a także szko|e wojskowej Iub innej szko|e, jeże|iinstytucje te zapewniajq nieodpłatnie
pełneutrzymanie,
- osoba, której wniosek dotyczy,nie pobiera zasiłkupie|ęgnacyjnego
w innej instytucji,
- osoba, której wniosek dotyczy,nie jest uprawnionado dodatku pie|ęgnacyjnego,
- członkowirodziny nie przysługujeza granicq świadczeniena pokrycie wydatków zwiqzanych z pie|ęgnacjątej osoby'
c h y b a ż e p r z e p i s y o k o o r d y n a c j is y s t e m ó w z a b e z p i e c z e n i as p o ł e c z n e g oI u b d w u s t r o n n e u m o w y o z a b e z p i e c z e n i u
społecznymstanowiq inaczej'
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego,w szczególnościzaistnienia okoliczńości
wymienionych powyżej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach
podmiot reaIizującyświadczeniarodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwegoprowadzącego postępowanie w sprawie świadczeńrodzinnych o zmianach,
o których mowa powyżej, może skutkowaó powstaniem nienależnie pobranych świadczeń' rodzinnych,
a w konsekwencji - koniecznościąich zwrotu.
(óJiJ, óóJńiśóJób' ubi;ó;iqóóiśięi
D o w n i o s k u d o ł ą c z a mn a s t ę p u j q c ed o k u m e n t y :
1)
2l
3)
4)
oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności
karnej za złoźenie fałszywego oświadczenia.
óś*iJłó.óńiól
łóóaói;ć'ń;tJ ióa.invśiłid;je;;gó
(miejscowość,
data)
2-
Pouczen ie
:
Zasiłekpie|ęgnacyjnyprzysługuje
1 ) n i e p e ł n o s p r a w n e mduz i e c k u ;
w wieku powyżej16 roku życia,jeże|i|egitymujesię orzeczeniemo znacznym stopniu
2) osobie niepełnosprawnej
niepełnosprawności;
3 ) o s o b i e ,k t ó r a u k o ń c z y ł a 7 5 | a tn, a p o d s t a w i ea r t . 1 6 u s t . 2 u s t a w y z d n i a 2 8 | i s t o p a d a2 o 0 3 r . o ś w i a d c z e n i a crho d z i n n y c h
(Dz. U. z2006 r. Nr 139, poz'992), zwanejda|ej,,ustawq''.
przysługuje
się orzeczeniem
takżeosobie niepełnosprawnej
w wieku powyżej16 roku życia,|egitymującej
Zasiłekpie|ęgnacyjny
jeżeIiniepełnosprawność
powstaław wieku do ukończenia21 roku życia.
o umiarkowanymstopniuniepełnosprawności,
Zasiłekpie|ęgnacyjnyprzysługuje:
1 ) o b y w a t e l o mp o l s k i m ,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacjisystemów zabezpieczeniaspołecznego,
b) jóże|iwynika to z wiążqcychRzeczpospolitąPo|skqumów dwustronnycho zabezpieczeniuspołecznym,
c ) p r z e b y w a j ą c y mn a t e r y t o r i u m R z e c z y p o s p o | i t ePj o | s k i e jn a p o d s t a w i e z e z w o | e n i an a o s i e d | e n i es i ę , z e z w o | e n i a
o s p ó | n o t E u r o p e j s k i c h ,z e z w o I e n i an a z a m i e s z k a n i en a c z a s o z n a c z o n y
n a p o b y t r e z y d e n t ad ł u g o t e r m i n o w e g W
u d z i e | o n e g ow z w i q z k uz o k o | i c z n o ś c i ą
o,której mowa W art.53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r.
o cudzoziemcach (Dz. U. z 2o11 r' Nr 264, poz. 1573)' |ub w zwiqzku z uzyskaniem w Rzeczypospo|itejPo|skiej
j 'z e | iz a m i e s z k u j ąz c z ł o n k a mri o d z i n n a t e r y t o r i u mR z e c z y p o s p o l i t e j
s t a t u s uu c h o d ź c y| u b o c h r o n y u z u p e ł n i a j ą c ej e
Polskiej
_ jeże|izamieszkująna terytoriumRzeczypospo|itej
Po|skiejprzez okres, w którym otrzymujqzasiłekpie|ęgnacyjny'chyba
żeprzepisyo koordynacjisystemów zabezpieczenia
społecznegoIub dwustronneumowy międzynarodoweo zabezpieczeniu
społecznymstanowiąinaczej(art.1 ustawy).
Z a s i ł e kp i e | ę g n a c y j nny i e p r z y s ł u g u j e :
- osobie przebywającejw instytucji zapewniajqcej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej,pIacówce
opiekuńczo-wychowawczej,schronisku dla nieIetnich,młodzieżowymośrodkuwychowawczym, zakładziepoprawczym,
a r e s z c i e ś ł e d c z y m ,z a k ł a d z i ek a r n y m . z a k ł a d z i eo p i e k u ń c z o - | e c z n i c z y m z, a k ł a d z i e p i e | ę g n a c y j n o - o p i e k u ń c z y m ,
a takżeszko|ewojskowej Iub innej szko|e,jeże|iinstytucjete zapewniajqnieodpłatniepełneutrzymanie,
- o s o b i e u p r a w n i o n e j d o d o d a t k u p i e | ę g n a c y j n e g on a p o d s t a w i e p r z e p i s ó w u s t a w y z d n i a 1 7 g r u d n i a 1 9 9 8 r .
o e m e r y t u r a c h i r e n t a c . hz F u n d u s z u U b e z p i e c z e ń S p o ł e c z n y c h( D z . U . z 2 0 0 9 r . N r 1 5 3 , p o z . 1 2 2 7 , z p ó ź n ' z m ' )
oraz na podstawie innych ustaw
- jeżeIiczłonkowi rodziny za granicą przysługujeświadczeniena pokrycie wydatków zwiqzanych z pie|ęgnacjąosoby,
na którq jest składanywniosek, chyba że przepisy o koordynacjisystemów zabezpieczeniaspołecznegoIub dwustronne
umowy o zabezpieczeniuspołecznymstanowiq inaczej (art.1,6ust. 5a ustawy)'
o s o b a u b i e g a j ą c as i ę j e s t z o b o w i q z a n an i e z w ł o c z n i ep o w i a d o m i ćp o d m i o t w y p ł a c a j ą c yz a s i t e kp i e | ę g n a c y j n yo k a ż d e j
, t y m r ó w n i e ż o p r z y p a d k uw y j a z d u c z t o n k a r o d z i n y
z m i a n i e m a j q c e j w p ł y w n a p r a w o d o z a s i ł k up i e | ę g n a c y j n e g oW
p o z a g r a n i c ę R z e c z y p o s p o I i t eP
j oIskiej.
N i e p o i n f o r m o w a n i eo r g a n u w ł a ś c i w e g op r o w a d z q c e g op o s t ę p o w a n i ew s p r a w i e ś w i a d c z e ńr o d z i n n y c h o z m i a n a c h ,
o których mowa powyżej,moż.eskutkowaćpowstaniem niena|eżniepobranych świadczeńrodzinnych.a w konsekwencji
k o n i e c z n o ś c i qi c h z w r o t u .
UWAGA:
Zasady ustalan.a prawa do zasiłku pie!ęgnacyjnego:
w okresie 3 miesięcy,|iczącod dnia wydania
Jeże|iwniosek o usta|enieprawa do zasiłkupie|ęgnacyjnegozostanie złoizony
prawo do tego świadczeniausta|a się,
Iub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
orzeczenia o niepełnosprawności
począWszy od miesiąca, w którym złożonowniosek o usta|enie niepełnosprawności
Iub stopnia niepełnosprawności
|art'24 ust.2a ustawy)'W przypadkuzłozeniawniosku o usta|enieprawa do zasiłkupie|ęgnacyjnegopo upływie3 miesięcy'
prawo do tego
|icząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności
Iub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności,
świadczeniausta|asię, począwszyod miesiqca,w którym złożonowniosek o usta|enieprawa do zasiłkupie|ęgnacyjnego.
W p r z y p a d k uu t r a t yw a ż n o ś coi r z e c z e n i ao n i e p e ł n o s p r a w n o śIcui b s t o p n i u n i e p e ł n o s p r a w n o śi cpi o n o w n e g o u s t a | e n i a
n i e p e ł n o s p r a w n o ś cI iu b s t o p n i a n i e p e ł n o s p r a w n o ś cs ti a n o w i q c e g o k o n t y n u a c j ę p o p r z e d n i e g o o r z e c z e n i a , p r a w o
d o ś w i a d c z e ńr o d z i n n y c hu z a | e z n i o n y c ho d n i e p e ł n o s p r a w n o śucsi t a | as i ę o d p i e r w s z e g od n i a m i e s i q c a n a s t ę p u j q c e g o
p o m i e s i q c u ,w k t ó r y m u p ł y n q łt e r m i n W a ż n o ś cpio p r z e d n i e g oo r z e c z e n i a ,j e ż . e |ois o b a s p e ł n i aw a r u n k i u p r a w n i a j ą c e
d o n a b y c i at y c h ś w i a d c z e ńo r a z z ł o ż y łw
a n i o s e k o u s t a I e n i e( a r t ' 2 4 u s t ' 3 a u s t a w y ) :
1 ) n i e p e ł n o s p r a w n o śl cuib s t o p n i a n i e p e ł n o s p r a w n o ś-c i w t e r m i n i e m i e s i ą c ao d d n i a u t r a t y W a ż n o ś cpio p r z e d n i e g o
o r z e c z e n i ai
2 ) p r a w a d o ś w i a d c z e ńr o d z i n n y c hu z a | e ż n i o n y cohd n i e p e ł n o s p r a w n o ś- c iw t e r m i n i et r z e c h m i e s i ę c yo d d n i a w y d a n i a
orzeczenia.
P r a w o d o z a s i ł k up i e | ę g n a c y j n e g|ou b ś w i a d c z e n ipai e | ę g n a c y j n e guos t a | as i ę n a c z a s n i e o k r e ś | o ncyh, y b a ż e o r z e c z e n i e
lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
zostałowydane na czas określony.W przypadku
o niepełnosprawności
na czas okreś|onyprawo do
wydania orzeczenia o niepełnosprawności
lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
zasiłkupie|ęgnacyjnegoIub świadczeniapie|ęgnacyjnegousta|asię do ostatniegodnia miesiqca,w którym upływatermin
ważnościorzeczenia |art. 24 ust' 4 ustawy).
-3-
osoba wnioskująca:
Imię:........
...Nazwisko:.............
Adres:......
PESEL
Do:
Miejski ośrodekPomocy Rodzinie
Ul. Korczaka5. 64-100Leszno
DYSPoZYCJA STAŁA PRZELEWU NA KoNTo
Wnoszę opruekazywanie należnychmi świadczęń
a świadczeńrodzinnych
n Świadczenia pielęgnacyjnego
n zasiłku pielęgnacyjnego
n świadczęńz funduszu alimentacyjnego
na następującekonto bankowe:
Nazwa Banku:
Numer konta (NRB):
data
podpis