Skazy krwotoczne - Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna
Wykład
Diagnostyka skaz krwotocznych Copyright by dziku
Przebieg procesu krzepnięcia krwi:
- w warunkach fizjologicznych zostaje zapoczątkowany przez przerwanie ciągłości łożyska
naczyniowego i ma za zadanie zapobiec wynaczynieniu i utracie krwi
- w miejscu przerwania ciągłości naczynia dochodzi do odsłonięcia macierzy podśródbłonkowej, na
której płytki krwi natychmiast przylegają, a następnie na skutek zlepiania się trombocytów ze sobą
tworzą tzw. czop płytkowy
- płytki krwi ulegają aktywacji i uwalniają szereg substancji czynnych z ziarnistości α i β, które
dodatkowo nasilają ich aktywację, dochodzi do zmian morfologicznych płytek, a także ekspresji
wielu białkowych cząsteczek na ich powierzchni
- uwolniona serotonina powoduje zwężenie naczyo krwionośnych w obrębie zranienia
- właściwy skrzep powstaje poprzez utworzenie sieci włóknika, która powoduje jego wzmocnienie i
stabilizację (aktywacja kaskady krzepnięcia - krążące w osoczu krwi nieaktywne czynniki krzepnięcia
zaczynają się wzajemnie aktywowad)
- płytki pod wpływem uszkodzeo mechanicznych wydzielają trombokinazę, która uruchamia szereg
procesów prowadzących do powstania właściwego czynnika inicjującego krzepnięcie krwi (ważne są
jony wapnia oraz białkowe czynniki osocza)
- cz. Xa, przy współdziałaniu nieenzymatycznego kofaktora (cz. Va) oraz fosfolipidów
powierzchniowych tworzy kompleks (protrombinaza), który w sposób proteolityczny przekształca
protrombinę do trombiny
- trombina powoduje przekształcenie fibrynogenu (osoczowego białka krążącego we krwi) w fibrynę
(białko nierozpuszczalne w wodzie), która tworzy sied włókien, będących szkieletem skrzepu
- dla prawidłowego zachodzenia procesu krzepnięcia krwi niezbędna jest wit. K, która umożliwia
syntezę protrombiny w wątrobie
Skazy krwotoczne
- osoczowe (osoczowe czynniki krzepnięcia)
- płytkowe (płytki)
- naczyniowe (naczynia krwionośne)
Skaza krwotoczna – stan, w którym występuje niewydolnośd jednej lub kilku składowych
ustrojowego układu krzepnięcia
Skazy krwotoczne naczyniowe:
- wrodzone:
- wrodzona naczyniakowatośd
- plamice we wrodzonych zaburzeniach tkanki łącznej
- samoistna w hemosyderozie płuc
- nabyte:
- plamica starcza
- plamica ortostatyczna
- plamica mechaniczna
- plamica z zapaleniem naczyo włosowatych
- plamica polekowa
- plamica w zakażeniach
- zespół Schonleina-Henocha
- plamica w dysproteinemiach
- szkorbut
Skazy krwotoczne płytkowe:
- małopłytkowości – uwarunkowane zmniejszonym wytwarzaniem płytek krwi (wrodzone i nabyte)
- małopłytkowości – w których przeważa nadmierne niszczenie płytek krwi:
- wrodzone:
- immunologiczne i nieimmunologiczne
- nabyte:
- immunologiczne i nieimmunologiczne (związane z nieprawidłowym
rozmieszczeniem płytek krwi, wynikające z utraty płytek krwi)
- nadpłytkowości – pierwotne i wtórne
- skazy związane z zaburzeniami funkcji płytek krwi:
- wrodzone:
- zaburzenia błonowe, zespół Bernarda-Souliera, trombastenia Glanzmanna
- zaburzenia receptora kolagenu, zaburzenia sekrecji ziarnistości płytkowych
- choroba puli magazynowej
- zaburzenia nabyte:
- choroby układu krwiotwórczego, DIC
- zaburzenia białkowe (dysproteinemie)
- posocznica
- terapia lekami przeciwzapalnymi, antybiotykami, lekami kardiologicznymi
Skazy krwotoczne osoczowe:
- wrodzone:
- hemofilia A (cz. VIII)
- hemofilia B (cz. IX)
- choroba von Willebranda
- inne niedobory poszczególnych czynników
- nabyte:
- niedobór wit. K (choroby jelit, cholestaza)
- ciężkie i przewlekłe choroby wątroby
- DIC
- krążące antykoagulanty
- po leczeniu heparyną
- po leczeniu doustnymi antykoagulantami
- po masywnych przetoczeniach krwi
- po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym
- przy zwiększonej utracie przez nerki
TFPI:
- cząsteczka polipeptydowa, łącząca się z cz. Xa, heparyną i kompleksem cz.VIIa-TF
- TFPI jest uwalniany do krążenia ze śródbłonka pod wpływem heparyny oraz z płytek krwi (10%)
- w osoczu TFPI jest związany z LDL i VLDL, jest usuwany przez wątrobę i nerki
Układ antykoagulacyjny białka C (APC):
- hamuje prokoagulacyjne działanie cz. Va i VIIIa – czyli istotnych kofaktorów kompleksu tenazy i
protrombinazy
- aktywatorem białka C jest trombina, wiążąca się z trombomoduliną na powierzchni
nieuszkodzonych kom. śródbłonka
- aktywuje fibrynolizę poprzez nasilenie wytwarzania plazminy drogą unieczynnienia inhibitora
aktywatorów plazminogenu (PAI-1)
Czynniki lizy skrzepu:
- proenzymy – międzykomórkowy tPA, plazminogen, cz. XII, prekalikreina, białko C
- aktywatory plazminogenu – cz. XIIa, zewnątrzkomórkowy tPA, kalikreina, aktywowane białko C
- enzym fibrynolityczny - plazmina
Aktywnośd hemostatyczna osoczowych czynników krzepnięcia
- czynniki krzepnięcia
- inhibitory krzepnięcia
- czynniki lizy skrzepu
- inhibitory lizy skrzepu
Inhibitory lizy skrzepu:
- α2-antyplazmina
- inhibitor tPA (tkankowego aktywatora plazminogenu)
Udział czynników krzepniecia w regulacji hemostazy
Czynniki krzepnięcia:
- proenzymy – cz. XII, XI, X, IX i protrombina
- proteazy – cz. XIIa, XIa, Xa, IXa
- kofaktory - cz. V i VIII
- aktywowane kofaktory – cz. Va i VIIIa
- enzym powodujący krzepnięcie – trombina
- fibrynoegen, fibryna
Inhibitory krzepniecia – najważniejsze są serpiny, czyli białka hamujące proteazy serynowe oraz α2makroglobulina:
- inhibitory proteaz – antytrombina III (AT III), heparynowy kofaktor II oraz inhibitor drogi czynnika
tkankowego (TFPI)
- enzym proteolityczny – aktywowane białko C (APC)
- kofaktor – białko S
Utrzymanie płynności krwi:
- proenzymy – prekalikreina, cz. XII, XI, IX, protrombina
- inhibitory – antytrombina III (główny inhibitor krzepnięcia), białko C, białko S
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy:
- zaktywowane proenzymy – kalikreina, cz. XIIa, XIa, Xa, IXa
- zaktywowane kofaktory – cz. Va i VIIIa
- trombina
- fibryna
- cz. XIIIa
- jady węży
- obniżenie stężenia inhibitorów krzepniecia
Czynniki doprowadzające do krwawieo:
- genetycznie uwarunkowany niedobór cz. XI, X, IX, VIII, V
- genetycznie uwarunkowany niedobór fibrynogenu
- leczenie antykoagulantami
Udział czynników lizy skrzepu w regulacji hemostazy
Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - czynniki rozpuszczające skrzep:
- plazmina
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA)
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy – inhibitory lizy skrzepu:
- wzrost aktywności inhibitora tPA
- α2-antyplazmina
- kwas ε-amino-kapronowy (AMICAR)
Czynniki doprowadzające do krwawieo – czynniki rozpuszczające skrzep:
- niedobór α2-antyplazminy
- terapia fibrynolityczna
Udział płytek krwi w regulacji hemostazy
Czynniki utrzymujące płynnośd krwi w naczyniach - błona powierzchniowa płytki:
- czynnik płytkowy 3 (PF3)
- dyskoidalny kształt płytki krwi
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy:
- glikoproteiny – GPI, GPIIa, GPIIIb, GPV
- cz. płytkowy 3 (PF3), cz. płytkowy 4 (PF4)
- receptor dla cz. V
- czynnik von Willebranda (vWF)
- tromboksan A2
- receptor dla trombiny
- serotonina
- fibrynogen
- PDGF
Udział naczyo krwionośnych w regulacji hemostazy
Za utrzymanie płynności krwi w naczyniach odpowiada:
- prostacyklina
- trombomodulina
- cząsteczki heparynopodobne
- tkankowy aktywator plazminogenu (tPA)
- napięcie naczynia krwionośnego
- szybkośd przepływu krwi
Czynniki doprowadzające do wykrzepiania i zakrzepicy:
- tromboplastyna tkankowa
- inhibitor tPA
- czynnik von Willebranda (vWF)
- kolagen
- arterioskleroza (stwardnienie tętnic)
- żylaki
- rozrost włókien mięśni gładkich
- płytki miażdżycowe
Czynniki doprowadzające do krwawienia:
- arterioskleroza – bardzo duże naczynia krwionośne
- żylaki – szybkośd przepływu krwi
- rozrost włókien mięśni gładkich – bardzo duże naczynia krwionośne
- płytki miażdżycowe – szybkośd przepływu krwi
Czynniki doprowadzające do krwawienia:
- trombocytopenia
- genetycznie uwarunkowany niedobór GPI, IIa, IIIb
- niedobór cz. V
- przeciwciała przeciwpłytkowe
- niedobór fibrynogenu
- niedobór serotoniny
Skryningowe testy krzepnięcia
- czas kaolinowo-kefalinowy (APTT)
- czas protrombinowy (PT)
- czas trombinowy (TCT)
Nieprawidłowy czas kaolinowo-kefalinowy (APTT):
- niedobór cz. Fletchera (prekalikreiny), HMW-kininogenu
- niedobór cz. XII, XI, X, IX, VIII, V
- afibrynogenemia
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty
- choroby wątroby
- czerwienica prawdziwa
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL
- wykrzepianie (artefakt lub DIC)
- niedobór wit. K
Nieprawidłowy czas protrombinowy (PT):
- niedobór cz. X, VII, V
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia
- krążący antykoagulant w przebiegu tocznia, doustne antykoagulanty
- choroby wątroby
- czerwienica prawdziwa
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL
- wykrzepianie (artefakt lub DIC)
- niedobór wit. K
Nieprawidłowy czas trombinowy (TCT):
- afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia
- choroby wątroby
- stężenie heparyny powyżej 0,4 µ/mL
- wykrzepianie (artefakt lub DIC)
Diagnostyka skaz krwotocznych
- określenie rodzaju, przyczyny i patogenezy skazy
- dobór odpowiedniego testu, wyniki przeprowadzonych testów
- objawy kliniczne skazy
Diagnostyka skaz naczyniowych
- przyczyna skazy – określenie łamliwości naczyo krwionośnych
- stosowane testy – próba opaskowa (z ciśnieniem dodatnim) i próba bankowa (z ciśnieniem
ujemnym)
- zakres normy – brak lub obecnośd nielicznych wybroczyn
Wynik testu dodatni:
- mało wybroczyn:
- nadczynnośd kory nadnerczy (nadmiar adrenokortykoidów)
- szkorbut, dysproteinemia, alergie, starszy wiek
- liczne wybroczyny:
- infekcje wirusowe, zapalenie żył indukowane lekami (łatwe siniaczenie się)
- zaburzenia tkanki łącznej, trombocytopenia
Diagnostyka skaz płytkowych
- liczba płytek krwi:
- K: 150 – 400 tys/µL
- M: 150 – 350 tys/µL
- trombocytoza – powyżej 400 tys/µL
- pierwotna – zaburzenia mieloproliferacji – manifestuje się nietypowym krwawieniem
- reaktywna – przewlekły stan zapalny, ostre infekcje, po operacjach, po splenoktomii,
stosowanie leków – manifestuje się zakrzepicą
- trombocytopenia:
- poniżej 50 tys/µL – krwotok (łatwe siniaczenie się), przeciwciała przeciwpłytkowe
(krwotok pod wpływem stresu)
- poniżej 10 tys/µL – samoistna, immunologiczna – objawia się spontanicznym krwotokiem
do OUN, po lekach cytotoksycznych, w uszkodzeniach szpiku kostnego
Diagnostyka skaz krwotocznych
- badania przesiewowe:
- APTT, PT, TCT
- liczba płytek krwi i MPV
- morfologia krwi i rozmaz
- badania swoiste:
- próby naczyniowe
- diagnozowanie zaburzeo krzepnięcia:
- stężenie fibrynogenu
- D-dimery
- oznaczanie czynników krzepnięcia
- oznaczanie inhibitorów
- diagnozowanie małopłytkowości i zaburzeo czynności płytek:
- morfologia płytek krwi
- cz. von Willebranda
- badania specjalistyczne:
- czas rozpuszczania skrzepu oraz zaburzenia czynności płytek krwi:
- agregacja
- PF4,
- β-TG
- analiza glikoprotein błonowych: CD41, CD42a, CD42b, CD61, CD62P, CD63