Oświadczenie tranzyt Pol-Oil - POL-OIL

OŚWIADCZENIE
Na podstawie USTAWY z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. Nr 3 z dnia 12
stycznia 2009, poz. 11 ze zmianami) oświadczam sprzedającemu wyroby akcyzowe POL-OIL
CORPORATION Sp. z o.o. z siedzibą w Stanisławowie, 05-180 Pomiechówek, Ŝe
OLEJ NAPĘDOWY GRZEWCZY EKOTERM PLUS / OLEJ OPAŁOWY LOTOS RED 01
OLEJ OPAŁOWY EKO-C
(niepotrzebne skreślić)
zakupiony w POL-OIL CORPORATION Sp. z o.o. będzie,
− przeznaczony do celów opałowych*,
− będzie sprzedany z przeznaczeniem do celów opałowych*,
− będzie przeznaczony częściowo do celów opałowych a częściowo będzie sprzedany z
przeznaczeniem do celów opałowych*.
(* - niepotrzebne skreślić)
uprawniających do zastosowania obniŜonych stawek akcyzy.
DANE DOTYCZĄCE NABYWCY
DOTYCZY FAKTURY: ....................................................................................................................
1. NAZWA: .................................................................................................................................
2. NIP: ........................................................................................................................................
3. REGON: .................................................................................................................................
4. SIEDZIBA NABYWCY:
Miejscowość: .......................................... Ul. .............................................................. Numer ul. ........................
Kod. Poczt:
..................................... Poczta: ...............................................................................
5. ILOŚĆ NABYTEGO WYROBU m3 w temp. 15°C: ..................................................................
6. ILOŚĆ POSIADANYCH URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH: NIE DOTYCZY .....................................
7. ADRES GDZIE ZNAJDUJĄ SIĘ URZĄDZENIA
(jeŜeli wyroby są przeznaczone do odsprzedaŜy wpisać „nie dotyczy”)
Miejscowość: NIE DOTYCZY............................... Ul. NIE DOTYCZY........................ Numer ul. NIE DOTYCZY
Kod. Poczt: NIE DOTYCZY ............................ Poczta: NIE DOTYCZY ................................................
8. RODZAJ I TYP URZĄDZEŃ GRZEWCZYCH
(jeŜeli wyroby są przeznaczone do odsprzedaŜy wpisać „nie dotyczy”)
Rodzaj: NIE DOTYCZY .............................................. Typ urządzenia: NIE DOTYCZY...................................
(piec CO, nagrzewnica, kocioł grz., dmuchawa, palnik, itp….)
.....................................................
………………………………
miejscowość wystawienia
imię osoby
uprawnionej do składania oświadczeń
.....................................................
data wystawienia
………………………………
pieczęć firmowa
nazwisko osoby
uprawnionej do składania oświadczeń
Potwierdzam prawidłowość danych zawartych w oświadczeniu ....................................................
Podpis przyjmującego oświadczenie