pobierz
Transkrypt
pobierz
............................. dnia .................. ......................................................................... (Nazwisko i imię) ......................................................................... (adres) ......................................................................... (telefon kontaktowy) WÓJT GMINY ŻÓRAWINA ul. Kolejowa 6 55-020 Żórawina WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW I KRZEWÓW Uprzejmie proszę o wydanie zezwolenia na wycięcie ......... szt. drzew (krzewów) rosnących na działce rolnej, siedliskowej, rekreacyjnej/* nr ................. będącej /moją własnością, współwłasnością/** , obręb .......................... o następującym gatunku i obwodzie na wysokości 130 cm : gatunek ............................................ szt. .......... o obwodzie .............................. cm. gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm. gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm. gatunek ............................................ szt. ........... o obwodzie .............................. cm. gatunek krzewów ............................................wielkość powierzchni........... .........m² gatunek krzewów ............................................wielkość powierzchni........... .........m² Zamierzony termin usunięcia drzew i krzewów:.......................................................................... Przyczyny wycięcia drzew ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. .................................................... Podpis wnioskodawcy * – niepotrzebne skreślić ** – w przypadku współwłasności dołączyć zgodę współwłaściciela 1. Za wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów nie pobiera się opłaty skarbowej zgodnie z ust. 44 pkt 2 ppkt 6 części III załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.). 2. Do wniosku należy dołączyć rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości 3. W miarę możliwości do podania należy również dołączyć aktualne fotografie drzew/krzewów przeznaczonych do usunięcia oraz ich najbliższego otoczenia. Dostarczenie fotografii przyczynić się może do usprawnienia i przyspieszenia prowadzonego postępowania.