1zdh-zgoda rodziców

ZGODA
RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW
NA PRZYNALEŻNOŚĆ DZIECKA
DZIECKA DO ZHP
My , niżej podpisani
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imiona i nazwiska rodziców lub prawnych opiekunów dziecka )
Wyrażamy zgodę na przynależność naszej
naszej córki / naszego syna*
syna pozostającej /
pozostającego*
pozostającego pod naszą prawną opieką:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
do Związku Harcerstwa Polskiego, 1 Zagłębiowskiej Drużyny Harcerskiej ,,BoTak’’
im. Mjr Henryka Dobrzańskiego ,,Hubala”.
,,Hubala” .
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przynależność organizacyjna do ZHP i
Hufca Ziemi Będzińskiej warunkowana jest opłaceniem składek członkowskich w
łącznej wysokości 15 zł kwartalnie ( 12 zł obowiązkowych składek członkowskich
ujętych w Statucie ZHP , 3 zł na materiały programowe drużyny ).
Tym samym wyrażam
wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka w zbiórkach
drużyny harcerskiej które odbywają się w piątki od godz. 16:00 do godz. 18:00 w
Miejskim Zespole Szkół nr 1 w Będzinie (ul. Wolności 51).
51). Przyjmuję
P rzyjmuję do wiadomości,
że w trakcie zbiórek harcerskich drużyny, zdarzać się będą sytuacje opuszczenia
przez moje dziecko terenu szkoły (np. podczas gry w podchody itp.),
itp.) , oraz że
podczas takich gier terenowych moje dziecko będzie działać w mniejszej grupie
grupie
rówieśników bądź samodzielnie bez nadzoru pełnoletniego opiekuna.
* - niepotrzebne skreślić
…………………………………………………
( miejscowość i data )
……………………………………………………………………………………..
( podpis matki/ ojca / prawnego opiekuna )
1ZDH „BoTak”im. . Mjr Henryka Dobrzańskiego ,,Hubala” – Strona 1 z 2
www.1zdhbotak.pl
www.1zdhbotak.
pl
Informacje dodatkowe:
Imię i nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Data i miejsce urodzenia:
urodzenia : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………………………………………………..
PESEL: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Czy dziecko jest uczulone (na co): …………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Czy przyjmuje leki (jeśli tak to jakie): ………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Czy w razie potrzeby można dziecku podawać podstawowe leki
(np.przeciwbólowe,
(np.przeciwbólowe, APAP, choroba lokomocyjna – Aviomarin, biegunka – Stoperan,
ból brzucha – NoSpa,
NoSpa, lub podobne, oraz inne z grupy ogólnodostępnych /
przeciwwstrząsowych w dawkach odpowiednich do wieku):
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………
Numer kontaktowy do rodzica / rodziców: ……………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
E -mail rodzica / rodziców: ……………………………………………………………………………............................................................
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji o zbiórkach
1 ZDH ,,BoTak’’ im. Mjr Henryka Dobrzańskiego ,,Hubala” (Tak/Nie)*
(Tak/Nie) , oraz innych
aktywnościach harcerskich podejmowanych przez drużynę (Tak/Nie)
(Tak/Nie)*.
e)
* - niepotrzebne skreślić
1ZDH „BoTak”im. . Mjr Henryka Dobrzańskiego ,,Hubala” – Strona 2 z 2
www.1zdhbotak.pl
www.1zdhbotak.
pl