oryginał oryginał oryginał

Transkrypt

Numer wniosku ........................................................
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE
ORYGINAŁ
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM.
ZAAKCEPTOWANY ZOSTANIE WYŁĄCZNIE WNIOSEK ZŁOŻONY NA ORYGINALNYM FORMULARZU Z HOLOGRAMEM Z LOGO FIRMY W LEWYM GÓRNYM ROGU.
1. UBEZPIECZAJĄCY
W ubezpieczeniu grupowym na życie - OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp z o.o.
W ubezpieczeniu indywidualnym na życie - osoba fizyczna będąca jednocześnie Ubezpieczonym
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Obywatelstwo:
Rodzaj
dokumentu tożsamości:
PESEL:
Płeć:
e-mail:
Stały adres zamieszkania:
Adres do korespondencji:
mężczyzna
tel.:
ORYGINAŁ
Wykonywany zawód
oraz zakres obowiązków:
6
kobieta
Ó
Dane o zatrudnieniu:
6
Seria i numer
R
DD MM RRRR
Data urodzenia:
Dodatkowe informacje (dotyczy tylko ubezpieczenia grupowego na życie):
Czy niniejszym ubezpieczeniem są obejmowani Pani/Pana małżonek lub dzieci?
Czy obecnie posiada Pani/Pan inne ubezpieczenie na życie w SIGNAL IDUNA?
tak
tak
nie
nie
3. UBEZPIECZENIE INDYWIDUALNE - TOPFUNDUSZ (umowa ubezpieczenia zawierana na czas nieokreślony)
Suma ubezpieczenia:
Składka:
6 blankiet wpłaty 6 zlecenie stałe
Proponowana data początku odpowiedzialności:
6 Umowy dodatkowe*
PLN
Częstotliwość opłacania składki: 6 miesięczna
Z
Sposób płatności składki:
PLN
DD MM RRRR
6 kwartalna 6 półroczna 6 roczna
Wiek ubezpieczonego w dniu początku odpowiedzialności:
lat
Alokacja składki:
Waluta
Alokacja (%)
Nazwa funduszu
Waluta
PLN
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Flexible
PLN
UFK Investor Top 50 Małych i Średnich Spółek
PLN
UFK CŻ/A Zrównoważony
PLN
UFK Skarbiec Akcja
PLN
UFK Zrównoważony Skarbiec Waga
PLN
UFK Legg Mason Akcji
PLN
UFK Legg Mason Strateg
PLN
W
Nazwa funduszu
UFK CŻ/A Akcji
UFK ARTS Best Momentum
PLN
UFK ARTS Total Return Balanced
PLN
UFK ARTS Total Return Dynamic
PLN
UFK CŻ/A Stabilnego Wzrostu
PLN
UFK ARTS Best Momentum (EUR)
EUR
UFK ARTS Total Return Garant (EUR)
EUR
UFK ARTS Total Return Dynamic (EUR)
EUR
UFK Gwarantowany Compensa
PLN
UFK Compensa/HSBC BRIC Markets Equity
USD
UFK ING Obligacji
PLN
UFK Compensa/HSBC GIF BRIC Equity
USD
UFK Arka BZ WBK Obligacji Skarbowych
PLN
UFK Investor Akcji Dużych Spółek
PLN
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond
PLN
UFK UniKorona Akcje
PLN
UFK C-QUADRAT ARTS Total Return Bond (EUR)
EUR
Alokacja (%)
Razem
100%
4. GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE - MULTIOCHRONA
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Wybór zakresu ochrony (proszę zaznaczyć „x”):
Wysokość składki miesięcznej:
6 zakres 1 6 zakres 2 6 zakres 3 6 zakres 4 6 zakres 5
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
SIŻ 2197/08.13
5. ZGŁOSZENIE PARTNERA DO UMOWY GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA (nie dotyczy małżonka)
39 zł
ORYGINAŁ
HOLOGRAM
Imię i nazwisko partnera:
PESEL:
Data urodzenia:
*W przypadku wybrania umów dodatkowych, konieczne jest wypełnienie Załącznika nr 2
DD MM RRRR
Płeć:
6
kobieta
6
mężczyzna
1/4
Numer wniosku ........................................................
KOPIA
HOLOGRAM
1. UBEZPIECZAJĄCY
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Obywatelstwo:
Płeć:
e-mail:
Wykonywany zawód
6
kobieta
mężczyzna
tel.:
Ó
6
R
PESEL:
Seria i numer
KOPIA
Rodzaj
DD MM RRRR
Data urodzenia:
tak
tak
KOPIA
nie
nie
Suma ubezpieczenia:
Składka:
6 Umowy dodatkowe*
PLN
Z
PLN
DD MM RRRR
lat
Alokacja składki:
Alokacja (%)
Nazwa funduszu
Waluta
PLN
PLN
PLN
UFK Skarbiec Akcja
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
EUR
EUR
EUR
PLN
USD
UFK ING Obligacji
PLN
USD
PLN
PLN
PLN
UFK UniKorona Akcje
PLN
EUR
W
PLN
Alokacja (%)
KOPIA
Waluta
Razem
100%
DD MM RRRR
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
SIŻ 2197/08.13
39 zł
KOPIA
Nazwa funduszu
UFK CŻ/A Akcji
PESEL:
Data urodzenia:
DD MM RRRR
Płeć:
6
kobieta
6
mężczyzna
1/4
Numer wniosku ........................................................
KOPIA
HOLOGRAM
1. UBEZPIECZAJĄCY
2. UBEZPIECZONY
Imię i nazwisko:
Obywatelstwo:
Płeć:
e-mail:
Wykonywany zawód
6
kobieta
mężczyzna
tel.:
Ó
6
R
PESEL:
Seria i numer
KOPIA
Rodzaj
DD MM RRRR
Data urodzenia:
tak
tak
KOPIA
nie
nie
Suma ubezpieczenia:
Składka:
6 Umowy dodatkowe*
PLN
Z
PLN
DD MM RRRR
lat
Alokacja składki:
Alokacja (%)
Nazwa funduszu
Waluta
PLN
PLN
PLN
UFK Skarbiec Akcja
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
PLN
EUR
EUR
EUR
PLN
USD
UFK ING Obligacji
PLN
USD
PLN
PLN
PLN
UFK UniKorona Akcje
PLN
EUR
W
PLN
Alokacja (%)
KOPIA
Waluta
Razem
100%
DD MM RRRR
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
SIŻ 2197/08.13
39 zł
KOPIA
Nazwa funduszu
UFK CŻ/A Akcji
PESEL:
Data urodzenia:
DD MM RRRR
Płeć:
6
kobieta
6
mężczyzna
1/4
Numer wniosku ........................................................
6. WARUNKI UBEZPIECZENIA
Zakres:
zakres 1
zakres 2
zakres 3
zakres 4
zakres 5
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
39 zł
Wysokość świadczeń dla wybranego zakresu ochrony
28 500 zł
28 500 zł
33 500 zł
33 500 zł
17 500 zł
58 500 zł
58 500 zł
78 500 zł
78 500 zł
42 500 zł
88 500 zł
88 500 zł
118 500 zł
118 500 zł
67 500 zł
43 500 zł
43 500 zł
63 500 zł
63 500 zł
32 500 zł
350 zł
350 zł
500 zł
500 zł
250 zł
8 500 zł
8 500 zł
15 000 zł
-
5 000 zł
18 500 zł
18 500 zł
40 000 zł
-
12 500 zł
3 500 zł
3 500 zł
6 000 zł
-
2 500 zł
7 500 zł
7 500 zł
12 500 zł
-
5 000 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
1 500 zł
500 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
-
500 zł
-
1 100 zł
1 100 zł
-
750 zł
-
2 200 zł
2 200 zł
-
1 500 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
R
1. Śmierć Ubezpieczonego
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci
2.
Ubezpieczonego)
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym (obejmuje świadczenie
3.
z tytułu śmierci Ubezpieczonego oraz śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku)
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu (obejmuje świadczenie z tytułu
4.
śmierci Ubezpieczonego)
5. Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (za każdy 1% trwałego uszczerbku)
6. Śmierć małżonka Ubezpieczonego
7. Śmierć małżonka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Małżonka Ubezpieczonego)
8. Śmierć dziecka Ubezpieczonego
9. Śmierć Dziecka w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku(obejmuje świadczenie z tytułu śmierci Dziecka Ubezpieczonego)
10. Śmierć Rodziców Ubezpieczonego
11. Śmierć Teściów Ubezpieczonego
12. Urodzenie dziecka
13. Urodzenie martwego dziecka
14. Poważne zachorowanie Ubezpieczonego - zakres rozszerzony
Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku choroby oraz po 14 dniu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego
15.
wypadku
16. Leczenie szpitalne Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (w ciągu pierwszych 14 dni)
17. Pobyt na OIOM
18. Dodatkowe Ubezpieczenie Assistance Medyczny
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
ORYGINAŁ
Rodzaj zdarzenia
L.p.
7. WNIOSEK O SKRÓCENIE KARENCJI - w przypadku rezygnacji z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie
Ó
„Proszę o skrócenie okresów karencji o okres poprzedniego ubezpieczenia w związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego
za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o. Zobowiązuję się dostarczyć dokumenty potwierdzajace zakres ochrony, okres ubezpieczenia i wysokość świadczeń
w ramach dotychczasowego ubezpieczenia w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego.”
Okres dotychczasowego ubezpieczenia:
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
„Potwierdzam, iż dotychczasowa umowa grupowego ubezpieczenia na życie,
z której Ubezpieczony rezygnuje została zawarta za pośrednictwem
OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o.”
Data zakończenia ochrony ubezpieczeniowej:
DD MM RRRR
Podpis Ubezpieczonego .....................................................................................................
Podpis Ubezpieczającego ......................................................................................................
Z
(Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie w przypadku, gdy ich polisa nie była zawarta za pośrednictwem OVB Allfinanz
Polska Spółka Finansowa z o.o. Ograniczenie okresów karencji odbywa się wyłącznie w myśl przyjętych zapisów umowy (dostępnych do wglądu u Ubezpieczającego) oraz dotyczy zakresu ochrony
i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Ograniczenie wymiaru okresów karencji nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie
ochrony ubezpieczeniowej.)
„W związku z rezygnacją z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie proszę o ograniczenie wymiaru określonych w umowie okresów karencji. Dokumenty potwierdzające
zakres ochrony, okres ubezpieczenia oraz wysokość poszczególnych świadczeń w ramach dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zobowiązuje się dostarczyć
w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową.”
DD MM RRRR
DD MM RRRR
ORYGINAŁ
(Rubryka wypełniana jest tylko w przypadku osób rezygnujących z dotychczasowego grupowego ubezpieczenia na życie zawartego za pośrednictwem OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa z o.o.
Skrócenie karencji o okres dotychczasowego ubezpieczenia dotyczy zakresu ochrony i wysokości świadczeń w ramach poprzedniego grupowego ubezpieczenia na życie. Skrócenie okresu karencji
nie obejmuje ryzyk, które nie występowały w dotychczasowym zakresie ochrony oraz dodatkowej wysokości świadczeń za poszczególne ryzyka przekraczającej świadczenie w dotychczasowej umowie).
Pytania
Tak
Nie
1. Czy w chwili obecnej zamierza Pan/Pani poddać się leczeniu, konsultacji medycznej lub diagnostyce bądź oczekuje Pan/Pani na leczenie
szpitalne lub sanatoryjne z powodu istniejących dolegliwości? (jeśli tak, to z jakiego powodu?)
6 6
2. Czy zażywał/a Pan/Pani przewlekle jakiekolwiek środki medyczne przepisane przez lekarza? (jeśli tak, to od kiedy? proszę podać nazwę
leku, dawkę i przyczynę zażywania)
6 6
3. Czy ma Pan/Pani przyznaną rentę inwalidzką lub inną kategorię niezdolności do pracy lub w chwili obecnej stara się Pan/Pani o jej
przyznanie? (jeśli tak, to jakiego powodu?)
6 6
4. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/Pani rozpoznane choroby lub jakiekolwiek problemy związane z:
a) U
KŁADEM KRĄŻENIA jak nadciśnienie tętnicze, zawał serca, choroba wieńcowa, zmiany w EKG, bóle w klatce piersiowej, szmery
w sercu, choroby naczyń krwionośnych, itp.
b) U
KŁADEM ODDECHOWYM jak przewlekłe zapalenie oskrzeli, nawracające zapalenie płuc, astma, rozedma, gruźlica,
chroniczny kaszel, duszności, itp.
c) U
KŁADEM POKARMOWYM jak przewlekły nieżyt żołądka, owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, zapalenie jelita grubego, wątroby
lub trzustki, itp.
d) U
KŁADEM MOCZOWO-PŁCIOWYM jak białko lub krew w moczu, kamienie nerkowe, zapalenie lub niewydolność nerek, choroby
prostaty, zapalenie przydatków, guzy piersi, schorzenia szyjki macicy, itp.
e) U
KŁADEM NERWOWYM LUB CHOROBAMI UMYSŁOWYMI jak paraliż, niedowład, padaczka, zapalenie opon mózgowych,
utrata przytomności, stwardnienie rozsiane, stany lękowe, psychozy, depresje, próby samobójcze, itp.
f) U
KŁADEM KRWIOTWÓRCZYM jak anemia, zmiany w morfologii, zaburzenia krzepliwości krwi, powiększone węzły chłonne, itp.
SIŻ 2197/08.13
g) U
KŁADEM ENDOKRYNNYM LUB ZABURZENIAMI METABOLICZNYMI jak cukrzyca, dna, podwyższony poziom cholesterolu
lub trójglicerydów, choroby tarczycy, zaburzenia hormonalne, itp.
h) U
KŁADEM RUCHU LUB SKÓRĄ jak osteoporoza, reumatyzm, bóle i skrzywienie kręgosłupa, wypadnięcie dysku, zapalenie
lub naderwanie ścięgien, zapalenia lub zwyrodnienia stawów, choroby mięśni, łuszczyca, usunięcie znamion skóry, itp.
i) C
HOROBAMI NOWOTWOROWYMI jak rak lub innego rodzaju guz, białaczka, itp.
j) C
HOROBAMI ZAKAŹNYMI, PASOŻYTNICZYMI LUB PRZENOSZONYMI DROGĄ PŁCIOWĄ jak AIDS, zakażenie wirusem HIV, żółtaczka,
choroby wirusowe, pasożytnicze, weneryczne, gorączka reumatyczna, itp.
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje
ORYGINAŁ
W
8. KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY
2/4
Numer wniosku ........................................................
Zakres:
zakres 1
zakres 2
zakres 3
zakres 4
zakres 5
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
39 zł
28 500 zł
28 500 zł
33 500 zł
33 500 zł
17 500 zł
58 500 zł
58 500 zł
78 500 zł
78 500 zł
42 500 zł
88 500 zł
88 500 zł
118 500 zł
118 500 zł
67 500 zł
43 500 zł
43 500 zł
63 500 zł
63 500 zł
32 500 zł
350 zł
350 zł
500 zł
500 zł
250 zł
8 500 zł
8 500 zł
15 000 zł
-
5 000 zł
18 500 zł
18 500 zł
40 000 zł
-
12 500 zł
3 500 zł
3 500 zł
6 000 zł
-
2 500 zł
7 500 zł
7 500 zł
12 500 zł
-
5 000 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
1 500 zł
500 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
-
500 zł
-
1 100 zł
1 100 zł
-
750 zł
-
2 200 zł
2 200 zł
-
1 500 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
R
2.
Ubezpieczonego)
3.
4.
15.
wypadku
17. Pobyt na OIOM
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
KOPIA
KOPIA
Rodzaj zdarzenia
L.p.
DD MM RRRR
DD MM RRRR
Z
KOPIA
Ó
DD MM RRRR
DD MM RRRR
W
Pytania
Tak
Nie
6 6
6 6
6 6
KOPIA
a) U
b) U
c) U
lub trzustki, itp.
d) U
e) U
f) U
SIŻ 2197/08.13
g) U
h) U
i) C
j) C
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
KOPIA
2/4
Numer wniosku ........................................................
Zakres:
zakres 1
zakres 2
zakres 3
zakres 4
zakres 5
47 zł
53 zł
70 zł
56 zł
39 zł
28 500 zł
28 500 zł
33 500 zł
33 500 zł
17 500 zł
58 500 zł
58 500 zł
78 500 zł
78 500 zł
42 500 zł
88 500 zł
88 500 zł
118 500 zł
118 500 zł
67 500 zł
43 500 zł
43 500 zł
63 500 zł
63 500 zł
32 500 zł
350 zł
350 zł
500 zł
500 zł
250 zł
8 500 zł
8 500 zł
15 000 zł
-
5 000 zł
18 500 zł
18 500 zł
40 000 zł
-
12 500 zł
3 500 zł
3 500 zł
6 000 zł
-
2 500 zł
7 500 zł
7 500 zł
12 500 zł
-
5 000 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
1 500 zł
500 zł
850 zł
850 zł
1 500 zł
-
500 zł
-
1 100 zł
1 100 zł
-
750 zł
-
2 200 zł
2 200 zł
-
1 500 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
10 000 zł
R
2.
Ubezpieczonego)
3.
4.
15.
wypadku
17. Pobyt na OIOM
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
50 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
100 zł
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
KOPIA
KOPIA
Rodzaj zdarzenia
L.p.
DD MM RRRR
DD MM RRRR
Z
KOPIA
Ó
DD MM RRRR
DD MM RRRR
W
Pytania
Tak
Nie
6 6
6 6
6 6
KOPIA
a) U
b) U
c) U
lub trzustki, itp.
d) U
e) U
f) U
SIŻ 2197/08.13
g) U
h) U
i) C
j) C
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
KOPIA
2/4
Numer wniosku ........................................................
9. DANE UPOSAŻONYCH
Data urodzenia
1.
D D M M R R R R
2.
D D M M R R R R
Miejsce urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Udział
w świadczeniu w %
10. OŚWIADCZENIA
TAK
NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych innym podmiotom prawa polskiego powiązanym z Towarzystwami, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług.
TAK
NIE Wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do celów marketingowych: spółce działajacej pod nazwą OVB Allfinanz Polska Spółka Finansowa Sp. z o.o., ul. Rydygiera 21a,
01-793 Warszawa, w celu oferowania przez tę spółkę produktów i usług podmiotów z nią współpracujących.
Z
Administratorami danych osobowych zbieranych w związku z zawarciem i realizacją umów ubezpieczenia są SIGNAL IDUNA Życie Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie, przy
ul. Przyokopowej 31 oraz Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group z siedzibą w Warszawie, przy Al. Jerozolimskich 162 (dalej: Towarzystwa). Zebrane dane będą przetwarzane
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umów ubezpieczenia, w celach
archiwalnych oraz w celu marketingu bezpośredniego produktów i usług Towarzystw. W razie zawarcia umów ubezpieczenia dane osobowe będą przetwarzane w celu jej realizacji, natomiast w razie odmowy
udzielenia ochrony ubezpieczeniowej - w celach archiwalnych.
Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej oraz w innych powszechnie obowiązujących przepisach prawa,
w tym reasekuratorom wykonującym własną analizę ryzyka ubezpieczeniowego, przy czym za Pana/Pani zgodą zebrane dane osobowe będą mogły być udostępnione także podmiotom powiązanym
z Towarzystwami, działającym na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, w celu oferowania przez te podmioty ich produktów i usług.
ORYGINAŁ
Prosimy o wypełnienie pola wyboru
Ó
R
1. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszego wniosku zostały mi doręczone Ogólne warunki indywidualnego ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym TopFundusz
o symbolu BRP-0412 wraz z Załącznikiem dotyczącym m.in. opłat i Regulaminy funduszy oraz Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie Multiochrona obowiązujące w dniu podpisania
niniejszego wniosku i na mocy których zostanie zawarta umowa ubezpieczenia. Zapoznałem/am się z ich treścią i po uzyskaniu wyjaśnień Agenta wybrałem/am najodpowiedniejszy dla siebie
wariant umowy ubezpieczenia.
2. Oświadczam, że w pełni świadomie podejmuję ryzyka finansowe związane z inwestowaniem pieniędzy w ubezpieczeniowe fundusze kapitałowe, tj.:
a) r yzyko inwestycyjne - co oznacza, że oczekując osiągnięcia ponadprzeciętnych zysków, mam świadomość wahań kursów i cen instrumentów finansowych mających pozytywny bądź
negatywny wpływ na ceny jednostek wybieranych przeze mnie funduszy,
b) r yzyko walutowe - co oznacza, że w przypadku dokonywania wpłaty składki w walucie innej niż waluta polisy albo o decyzji o lokowaniu w fundusze o walucie innej niż waluta wpłacanej składki,
a także w przypadku konwersji pomiędzy funduszami o różnych walutach oraz we wszystkich innych przypadkach, gdy konieczna będzie zamiana walut w operacjach na moim rachunku
jednostek, mam świadomość zmienności wzajemnych kursów walut.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group (zwanych dalej Towarzystwa) moich danych osobowych,
w tym danych o stanie zdrowia i nałogach, w celu zawarcia i realizacji umów związanych z niniejszym wnioskiem, a także w celu umożliwienia Towarzystwom zweryfikowania moich danych
o stanie zdrowia w przypadku powtórnego złożenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia.
4. Wyrażam zgodę:
a) n a uzyskiwanie przez SIGNAL IDUNA Życie TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group od innych zakładów ubezpieczeń przetwarzanych przez nie moich danych
osobowych, w zakresie potrzebnym do oceny ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji powyższych danych, ustalenia prawa do świadczeń z tytułu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie
niniejszego wniosku i wysokości tych świadczeń, a także do udzielania posiadanych informacji o przyczynie mojej śmierci,
b) w
trybie art. 22 ust. 3 w związku z ust. 1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej na występowanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie
S.A. Vienna Insurance Group do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały lub będą mi udzielać świadczeń zdrowotnych,
informacji o moim stanie zdrowia, przebiegu leczenia i przyczynie śmierci,
c) w
trybie art. 26 ust. 3 pkt 7 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta na udostępnianie przez podmioty, które udzielały mi świadczeń zdrowotnych,
spółkom SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group lub ich przedstawicielowi, mojej dokumentacji medycznej,
d) w
trybie art. 27 ust. 2 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie
Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group moich danych osobowych o stanie zdrowia i nałogach, do czasu upływu terminu przedawnienia roszczeń z tytułu umów
ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, w celu uzyskania informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji podanych przeze mnie
w jakichkolwiek dokumentach ubezpieczeniowych wykorzystywanych w wykonywaniu umów ubezpieczenia zawartych na podstawie niniejszego wniosku, danych o stanie zdrowia i nałogach,
ustalenia prawa do świadczenia z zawartych umów ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia, a także o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem informacji stanowiących wyniki
badań genetycznych.
5. Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
6. Wyrażam zgodę na zawarcie przez ubezpieczającego umowy ubezpieczenia na życie na mój rachunek w wariancie określonym w niniejszym wniosku (dotyczy ubezpieczenia grupowego).
7. Zwalniam: SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz Compensa TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group z obowiązku zachowania względem siebie określonej w art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r.
o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz.U. z 2010 r., Nr 11, poz. 66, z póź. zm) tajemnicy ubezpieczeniowej w zakresie wszystkich danych ujętych w niniejszym wniosku, w tym danych
dotyczących proponowanych przeze mnie warunków zawarcia umów ubezpieczenia w tymże wniosku wskazanych.
ORYGINAŁ
Imię i nazwisko
Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych oraz ich udostępniania innym
podmiotom. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy.
11. OŚWIADCZENIA AGENTA
....................................................................................
Nazwisko i imię
....................................................................................
Nr statystyczny
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Agenta*
Wniosek sprawdził:
DD MM RRRR
Data
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
pieczęć, własnoręczny podpis*
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczonego*
SIŻ 2197/08.13
W imieniu Ubezpieczajacego wyrażam zgodę, aby wszystkie oświadczenia złożone w związku z zawieranym ubezpieczeniem stanowiły podstawę przystąpienia wyżej wymienionej osoby do umowy
Grupowego Ubezpieczenia na Życie z Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym zawartej pomiędzy OVB Allfinanz Spółka Finansowa z o.o. a SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. oraz COMPENSA
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group.
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
ORYGINAŁ
W
Przekazałem/am Ubezpieczonemu pełne informacje o ubezpieczeniach, w szczególności o kosztach z nim związanych oraz odpowiednie Ogólne Warunki Ubezpieczenia - i regulaminy
funduszy, na podstawie których zostaną zawarte umowy ubezpieczenia. Potwierdzam własnoręczność podpisów złożonych w niniejszym wniosku. Zweryfikowałem/am tożsamość
Ubezpieczonego i poprawność ich danych na podstawie okazanego mi dokumentu tożsamości ze zdjęciem.
............................................................................................................
Własnoręczny podpis Ubezpieczającego*
3/4
Numer wniosku ........................................................
D D M M R R R R
2.
D D M M R R R R
Stopień
pokrewieństwa
Udział
w świadczeniu w %
10. OŚWIADCZENIA
Ó
R
4. Wyrażam zgodę:
b) w
c) w
d) w
TAK
TAK
Z
KOPIA
1.
Miejsce urodzenia
KOPIA
Data urodzenia
KOPIA
Imię i nazwisko
....................................................................................
Nazwisko i imię
....................................................................................
Nr statystyczny
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Wniosek sprawdził:
DD MM RRRR
Data
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
............................................................................................................
SIŻ 2197/08.13
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
KOPIA
W
KOPIA
............................................................................................................
3/4
Numer wniosku ........................................................
D D M M R R R R
2.
D D M M R R R R
Stopień
pokrewieństwa
Udział
w świadczeniu w %
10. OŚWIADCZENIA
Ó
R
4. Wyrażam zgodę:
b) w
c) w
d) w
TAK
TAK
Z
KOPIA
1.
Miejsce urodzenia
KOPIA
Data urodzenia
KOPIA
Imię i nazwisko
....................................................................................
Nazwisko i imię
....................................................................................
Nr statystyczny
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
Wniosek sprawdził:
DD MM RRRR
Data
DD MM RRRR
Data
............................................................................................................
............................................................................................................
SIŻ 2197/08.13
....................................................................................
Miejscowość
DD MM RRRR
Data
KOPIA
W
KOPIA
............................................................................................................
3/4
Numer wniosku ........................................................
nr rachunku odbiorcy
kwota
zleceniodawca:
*
W P
waluta
kwota
P L N
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy c.d.
tytułem
odcinek dla banku odbiorcy
Compensa TU na Życie S.A. Vienna
Insurance Group
Al. Jerozolimskie 162,
02 -342 Warszawa
nazwa odbiorcy c.d.
AL. JEROZOLIMSKIE 162, 02 -342 WARSZAWA
R
nr rachunku odbiorcy c.d.
nazwa odbiorcy
COMPENSA TU NA ŻYCIE S.A. VIENNA INSURANCE GROUP
Polecenie pr zelewu / wpłata gotówki
DOWÓD \ POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY
Składka należna z tytułu indywidualnego ubezpieczenia na życie TopFundusz (składka wskazana w punkcie 3 niniejszego wniosku) płatna na numer konta wskazany
w poniższym blakniecie wpłat:
06
stempel
dzienny
opłata:
Opłata
Ó
pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy
Z
kwota
nazwa odbiorcy c.d.
UL. PRZYOKOPOWA 31, 01- 208 WARSZAWA
3 3 1 1 4 0 1 6 6 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 6 0 3
*
zleceniodawca:
W P
waluta
kwota
P L N
nr rachunku zleceniodawcy (przelew) / kwota słownie (wpłata)
nazwa zleceniodawcy
nazwa zleceniodawcy c.d.
tytułem
stempel
dzienny
odcinek dla banku odbiorcy
SIGNAL IDUNA Życie Polska
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
ul. Przyokopowa 31,
01-208 Warszawa
Polecenie pr zelewu / wpłata gotówki
nr rachunku odbiorcy c.d.
33 11401661 1020000000013603
nazwa odbiorcy
SIGNAL IDUNA ŻYCIE POLSKA TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ S.A.
W
DOWÓD \ POKWITOWANIE DLA ZLECENIODAWCY
Składka należna z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie Multiochrona (składka wskazana w punkcie 4 niniejszego wniosku) płatna na numer konta wskazany
w poniższym blakniecie wpłat:
06
opłata:
Opłata
pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy
4/4

oryginał oryginał oryginał

Transkrypt

Podobne dokumenty

Investor Indie i Chiny

Investor Rosja

oświadczenie woli o rezygnacji z ochrony

Templeton Azjatycki Wzrostu E

zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej

Zgłoszenie refundacji (zwrotu) kosztów leczenia

Wniosek o wystąpienie z ubezpieczenia - Nationale

Korzyści dla Ubezpieczonego

zgłoszenie szkody z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej