Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Gimnazjum 2015

……………..…………….
imię i nazwisko wnioskodawcy
Załącznik do wniosku
o przyjęcie kandydata do klasy pierwszej
Publicznego Gimnazjum nr 39
Oświadczenie
o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznego Gimnazjum nr .39
prowadzonego przez Miasto Łódź
LAUREAT LUB FINALISTA KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO O ZASIĘGU
CO NAJMNIEJ WOJEWÓDZKIM
(proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź LAUREAT lub FINALISTA
oraz wpisać nazwę i zasięg konkursu)1
NAZWA I ZASIĘG KONKURSU
LAUREAT
Kryteria 1
Oceny uzyskane w klasyfikacji śródrocznej z 2(do konkretnej klasy
brane są trzy przedmioty)
języka polskiego (do wszystkich klas)
matematyki do wszystkich klas)
przyrody (do klasy integracyjnej )
wychowania fizycznego (do klasy sportowej)
FINALISTA
proszę zakreślić
odpowiedź
2
3
Ocena zachowania2
3
3
3
3
db
Rodzice dziecka pracują w pobliżu szkoły
TAK
NIE
4
Rodzeństwo dziecka kontynuuje edukację w Gimnazjum nr 39
TAK
NIE
5
Dziadkowie opiekunowie dziecka mieszkają w okolicy szkoły
TAK
NIE
TAK
NIE
NIE
6
Rodzeństwo dziecka jest uczniem pobliskiej szkoły podstawowej
4
4
4
4
wyr
5
5
5
5
wz
7
Dziecko jest absolwentem pobliskiej szkoły podstawowej
TAK
8
Gimnazjum nr 39 jest na liście preferencji jako które
1
9
Dziecko trenuje w CHKS lub RKS:
TAK
NIE
10
wielodzietność rodziny dziecka (co najmniej 3 rodzeństwa) lub
niepełnosprawność dziecka (lub rodziców) lub objęcie kandydata
piecza zastępczą 3
TAK
NIE
2
3
Do klasy sportowej dodatkowym kryterium jest zaliczenie sprawdzianu sportowego oraz
oświadczenie rodziców o ogólnym dobrym stanie zdrowia dziecka
L.p.
1.
2.
3.
Wymagane dokumenty potwierdzające spełnienie powyższych kryteriów – należy
złożyć wraz z wnioskiem w sekretariacie szkoły
Kserokopia dyplomu osiągnięć ucznia poświadczana za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata
Informacja o uzyskanych przez ucznia ocenach śródrocznych w klasie VI
(wg wzoru szkoły podstawowej lub na druku z 39 Gimnazjum )
W przypadku posiadania:
1.
Przez dziecko lub członka rodziny orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego ze
względu na niepełnosprawność, orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenia równoważnego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721,
z późn. zm.),
2. prawomocnego wyroku sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktu zgonu
oraz oświadczenia o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem,
3. dokumentu poświadczającego objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz
z 2013 r. poz. 154 i 866) powyższe dokumenty należy złożyć w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica
kandydata
DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE
na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw
(proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego3
TAK
NIE
Pierwszy język obcy (nauczany w szkole podstawowej)
Preferowana klasa
Sportowa
Piłka ręczna
Sportowa lekka
atletyka
Oświadczenie o udziale w zajęciach :
religia
integracyjna
etyka
na podstawie §1.1 Rozporządzenia MEN w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii
w publicznych przedszkolach i szkołach z dnia 14 kwietnia 1992 r. ze zmianami
(proszę podkreślić, jeśli życzą sobie Państwo udziału dziecka w zajęciach )
INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE
np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
Powyższe oświadczenia potwierdzają spełnianie kryteriów niewymagających załączenia dodatkowych
dokumentów.
W przypadku, gdy do potwierdzenia spełnienia danego kryterium wymagane jest złożenie innych dokumentów,
niż oświadczenia należy je również dołączyć do wniosku zgodnie z ustalonymi terminami.
Podpis matki/opiekunki prawnej
Podpis ojca/opiekuna prawnego
Informacja o ocenach śródrocznych
uzyskanych w roku szkolnym 2015/2016
przez ………………………………………………………………………
(Nazwisko i imię ucznia)
Ucznia/uczennicy klasy szóstej …………………………………………….
(pieczęć szkoły Podstawowej)
Język polski
Język angielski
Matematyka
Przyroda
Wychowanie fizyczne
Zachowanie
……………………………………………………..
Data i czytelny podpis wychowawcy