Oświadczenie o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznego

Załącznik do wniosku o przyjęcie kandydata do kl. I
Publicznego Gimnazjum Nr 6 im ks. S Konarskiego
w Łodzi
…………....................…..………..............…….
imię i nazwisko wnioskodawcy
Oświadczenie
o spełnianiu kryteriów przyjęcia do Publicznego Gimnazjum Nr 6
prowadzonego przez Miasto Łódź
LAUREAT LUB FINALISTA KONKURSU PRZEDMIOTOWEGO
O ZASIĘGU CO NAJMNIEJ WOJEWÓDZKIM (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednio odpowiedź
LAUREAT lub FINALISTA oraz wpisać nazwę i zasięg konkursu)
NAZWA I ZASIĘG KONKURSU
LAUREAT
FINALISTA
KRYTERIA PRZYJĘCIA KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM
PUBLICZNEGO GIMNAZJUM NR 6 im. Ks. S Konarskiego w Łodzi
Oceny z I półrocza klasy VI…..
Szkoły Podstawowej Nr .........
ocena
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
Osiągnięcia w konkursach: nazwa konkursu i zasięg
miejsce
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
Osiągnięcia w aktywności społecznej
na rzecz innych ludzi: organizacja
funkcja
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
1
Język polski
2
Język angielski
3
Historia
4
Przyroda
5
Matematyka
6
Wychowanie fizyczne
7
Zachowanie
1
2
3
1
2
Potwierdzenie przez szkołę podstawową osiągniętych ocen z przedmiotów, zachowania oraz udziału ucznia w
konkursach szkolnych i aktywności na rzecz szkoły
Podpis wychowawcy klasy VI
pieczęć szkoły podstawowej
Uczęszczanie do G 6 rodzeństwa:
imię i nazwisko ucznia / absolwenta
klasa/
wG6
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
Tak/Nie
Liczba pkt.
(wypełnia komisja)
1
2
Inne
Wskazanie we wniosku G 6
jako szkoły pierwszej preferencji
Rodzina wielodzietna
Uczeń bądź rodzic niepełnosprawny ruchowo
Uczeń ma zstępnych w naszej szkole
Łączna liczba punktów:
Kserokopie dyplomów potwierdzających osiągnięcia ucznia
(oryginały do wglądu przy składaniu wniosku)
1.
3.
2.
4.
DODATKOWE DANE O DZIECKU UZNANE PRZEZ RODZICA ZA ISTOTNE
na podstawie art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
(podkreślić właściwą odpowiedź)
TAK
NIE
Preferowany drugi język obcy wpisz obok (francuski lub niemiecki)
Wniosek o udział ucznia w zajęciach:
ETYKA
RELIGIA
(podkreślić ten przedmiot w którym dziecko będzie uczestniczyło)
INFORMACJE MOGĄCE MIEĆ ZNACZENIE PODCZAS POBYTU DZIECKA W SZKOLE
np. stan zdrowia dziecka, szczególne zdolności i umiejętności dziecka, szczególne potrzeby rozwojowe
Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że wszystkie podane
przeze mnie informacje są prawdziwe:
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej:
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego: