KARTA UCZESTNIKA Wakacje Stacjonarne 2014 w KampinoSport

KampinoSport Sp. z o.o.
ul. Izabelińska 79
05-082 Stare Babice
tel. 0 22 722 90 32, kom. 606 122 322
e-mail: [email protected]
www.kampinosport.pl
NIP: 118-17-87-664
KARTA UCZESTNIKA
Wakacje Stacjonarne 2014 w KampinoSport
TERMIN:
I turnus 30.06 - 04.07.2014 r.
□
□
II turnus 07.07 - 11.07.2014 r.
Pojedynczy dzień: …......................................................................................................................
Imię i nazwisko uczestnika: …........................................................................................................
Data urodzenia: ….........................................................................................................................
PESEL: …............................................................................ Wzrost: …......................................
Adres zamieszkania: ….................................................................................................................
…...................................................................................................................................................
Imiona rodziców: …........................................................................................................................
Numery telefonów rodziców: ….....................................................................................................
Adres e-mail: ….............................................................................................................................
UWAGA! Rodziców prosimy o zapewnienie dziecku:
- stroju sportowego + rzeczy na zmianę
- wygodnego obuwia sportowego
- ręcznika
- nakrycia głowy (czapka lub chustka)
- okularów przeciwsłonecznych
- bidonu do napełniania napojów
- środka na komary
- kasku rowerowego
CENA IMPREZY:
679,00 zł - jeden turnus,
630,00 zł – jeden turnus (zniżka dla rodzeństw, uczestników wcześniejszych obozów)
150,00 zł - jeden dzień z turnusu
Zaliczkę w wysokości ……………………… PLN – wpłacono dnia………………….........................
Pozostało do zapłaty ……………………………PLN – do dnia 20.06.2014
KampinoSport Sp. z o.o.
ul. Izabelińska 79
05-082 Stare Babice
tel. 0 22 722 90 32, kom. 606 122 322
e-mail: [email protected]
www.kampinosport.pl
NIP: 118-17-87-664
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU:
1. Oświadczam, że …....................................................................... nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych
do udziału w zajęciach zgodnych z programem Wakacji Stacjonarnych.
2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy,
brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne)
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
3. Dziecko jest / nie jest uczulone (podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu, wskazania dietetyczne)
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
4. Dziecko nosi /nie nosi: okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne...:
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
Zażywa stałe leki; jakie?
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
5. Dziecko jest / nie jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne ważne informacje:
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................
6. Czy dziecko może jeść lody?
TAK
NIE
7. Inne ważne informacje o stanie zdrowia i zachowania dziecka niezbędne do zapewnienia mu właściwej opiek;i
…........................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Stwierdzam, że podałem / podałam wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc z zapewnieniu
mu właściwej opieki w czasie pobytu dziecka na Wakacjach Stacjonarnych.
Równocześnie akceptuję regulamin Klubu KampinoSport, którego treść jest mi znana.
......................................... .............................................
data
podpis
KampinoSport Sp. z o.o.
ul. Izabelińska 79
05-082 Stare Babice
tel. 0 22 722 90 32, kom. 606 122 322
e-mail: [email protected]
www.kampinosport.pl
NIP: 118-17-87-664
Oświadczenie
KampinoSport Sp. z o.o. zastrzega sobie prawo do produkcji filmów wideo, fotografii, nagrań audio
i/lub innych publikacji w jakiejkolwiek formie, materiałów związanych ze Stacjonarnymi Wakacjami, które
mogą zawierać wizerunek mojego dziecka, w tym imię i głos, jak również utrwalanie przebiegu
Stacjonarnych Wakacji.
Wyrażam zgodę na użycie imienia, wizerunku i głosu mojego dziecka na wszystkich polach
eksploatacji bez dodatkowego wynagrodzenia i oświadczam, że nie będę miał/miała jakichkolwiek roszczeń
z tym związanych do KampinoSport Sp z o.o.
Zgoda powyższa nie może zostać cofnięta w trakcie lub po szkoleniu. Wszystkie prawa autorskie do
materiałów szkoleniowych należą do KampinoSport Sp. z o.o., a wyłączne prawo do korzystania z nich (a w
szczególności prawo do rozpowszechniania na dowolnych rodzajach nośników, umieszczania w Internecie,
kopiowania, itp.) posiada KampinoSport Sp. z o.o.
….......................................................................
data i podpis
UWAGA! Rodziców prosimy o zapewnienie dziecku:
- stroju sportowego + rzeczy na zmianę
- wygodnego obuwia sportowego
- ręcznika
- nakrycia głowy (czapka lub chustka)
- okularów przeciwsłonecznych
- bidonu do napełniania napojów
- środka na komary
- kasku rowerowego