PROGRAM ZDROWOTNY W literaturze przedmiotu brak jest

PROGRAM ZDROWOTNY
Autor: lek. Michał Brzeziński
Polskie Towarzystwo Programów Zdrowotnych w Gdańsku
W literaturze przedmiotu brak jest jednoznacznej i ścisłej definicji teoretycznej
opisywanego hasła. Powszechnie jednak przyjmuje się, że programem zdrowotnym
nazywamy zespół zaplanowanych i usystematyzowanych aktywności, realizowanych
w obszarze promocji zdrowia i prewencji chorób, których skutkiem jest wywarcie
pozytywnego wpływu na zdrowie. Podejmowane interwencje powinny posiadać ściśle
określony cel oraz skuteczne i bezpieczne metody działań skierowanych do konkretnej
populacji, a także być ograniczone czasowo i finansowo[1]. Taka definicja pozwala
na odzwierciedlenie złożoności oraz różnorodności programów zdrowotnych, zarówno
co do ich specyfiki, zakresu czasowego, obszaru terytorialnego, grup docelowych,
a także metodyki. Wynika z niej również, że do realizacji zadań programu potrzebna
jest wiedza i praktyka z zakresu planowania, organizacji, zarządzania, marketingu,
a do opracowania założeń teoretycznych wiedza specjalistyczna z zakresu medycyny,
psychologii społecznej oraz socjologii [2].
U.ś.o.z. przyjmuje w art. 5 pkt 30 definicję, częściowo różną od podanej powyżej,
w świetle której programem zdrowotnym jest zespół zaplanowanych i zamierzonych
działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne
i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów,
polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz
poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców, finansowany ze środków
publicznych. Należy zaznaczyć, że definicja ta podana jest na potrzeby ustawy
dotyczącej wydatkowania środków publicznych w zakresie ochrony zdrowia,
co ogranicza zakres pojęciowy oraz możliwe obszary realizacji działań. Ustawodawca
stwarza w podanej definicji co najmniej trzy ograniczenia w realizacji programów
zdrowotnych, odróżniające ją od praktyki zdrowia publicznego:
1. Charakteryzuje ona program zdrowotny jako działanie w zakresie opieki zdrowotnej,
eliminując tak istotne obszary jak działania edukacyjne, legislacyjne, marketingowe
czy choćby te dotyczące aktywności fizycznej.
2. Definiowany przez ustawodawcę obszar działań skupia się głównie na działaniach
profilaktycznych i prewencyjnych. Wiadomym jest, że chociaż profilaktyka zdrowotna
i promocja zdrowia są pojęciami wzajemnie się uzupełniającymi, to jednak programy
zdrowotne w nich realizowane opierają się na innych założeniach, skierowane
są do innych populacji, często używają odmiennych metod, a spodziewana
efektywność, skuteczność działań jest inna. Ich realizacja powinna również zawierać
inny horyzont czasowy [3].
3. Ustawodawca z faktu zakresu ustawy zakłada finansowanie projektów ze środków
publicznych. Należy jednak pamiętać o możliwości ich realizacji przy całościowym
lub częściowym finansowaniu ze środków prywatnych, dotowanych przez prywatne
organizacje, firmy. Istnieje też możliwość realizacji programu w oparciu o partnerstwa
publiczno-prywatne [4].
W rozdziale 2 oraz
art. 48 u.ś.o.z. elementy definicji zostają rozszerzone
o elementy podmiotowe, między innymi podając szczegółowo organizatorów
programów zdrowotnych oraz ich obowiązki. Na poziomie ogólnokrajowym programy
realizowane są zarówno przez NFZ, jak i ministrów. W przypadku NFZ są to głównie
programy profilaktyczne [5]. Na poziomie ogólnopolskim istnieją również strategie
zdrowotne budowane przez wiele instytucji publicznych, których elementami
są ogólnokrajowe programy zdrowotne. Przykładem takich działań jest „Narodowy
Program Zdrowia 2007-2015”, który będąc dokumentem kierunkowym, wskazuje
istotne problemy zdrowotne Polaków oraz możliwe do realizacji działania zdrowotne
[6]. W oparciu o ten dokument powstają bardziej szczegółowe programy wieloletnie
dotyczące prewencji w poszczególnych obszarach zdrowia, takich jak: choroby
nowotworowe, choroby układu krążenia, badania profilaktyczne noworodków,
zapobieganie otyłości i chorobom cywilizacyjnym czy choroby odtytoniowe [7].
Te dokumenty przekazują
systemowe
informacje
o
działaniach.
Praktyczna
ich realizacja, w ściśle określonych celach przekazywana jest na wyłonione
w konkursach
zakłady opieki zdrowotnej lub organizacje działające w oparciu
o u.d.p.p.w.
Realizowane przez jednostki samorządu terytorialnego programy zdrowotne
są zgodnie z art. art.7, 8, 9 u.ś.o.z ich zadaniem własnym, wchodzącym w zakres
zapewniania równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Wydaje się,
że ten poziom planowania i realizacji programów zdrowotnych, jest najbardziej
efektywny. Działania na poziomie lokalnym w oparciu o zidentyfikowane potrzeby
a także możliwości społeczności w literaturze opisywane jest jako community-based
health promotion. Podejście to stwarza możliwość najlepszego dopasowania
planowanych interwencji do potrzeb populacji docelowej [2, 3]. Należy jednak
zaznaczyć, że programy mogą znacznie różnić się, i to w wielu aspektach,
na poszczególnych szczeblach samorządu terytorialnego. I tak, interwencje realizowane
przez
województwo odnoszą się głównie do budowania regionalnych strategii
zdrowotnych, monitorowania stanu zdrowia mieszkańców, a także mającą na celu
wspomaganie rozwoju infrastruktury twardej na ich terenie. Z kolei poziom samorządu
powiatowego, ze względu na wielkość populacji, możliwości instytucjonalne tworzenia
realnych koalicji, a także finansowania działań powinien posiadać największe znaczenie
w realizacji programów zdrowotnych [3]. Na tym poziomie najczęściej realizowane
są zadania związane z inwestowaniem w infrastrukturę ochrony zdrowia oraz programy
promocji zdrowia. Realizowane przez jednostki samorządu terytorialnego programy
zdrowotne różnią się często pod względem faktycznego wykonawcy. Część jednostek
zleca wykonanie programu zdrowotnego zakładom opieki zdrowotnej, dla których
jest organem założycielskim lub też w drodze konkursów dla tych zakładów.
W kolejnych latach należy jednak dążyć do zwiększania roli organizacji pozarządowych
działających w oparciu o u.d.p.p.w., w szczególności stowarzyszeń zrzeszających osoby
chore lub ich rodziny, organizacji profesjonalistów czy mieszkańców. Powinny być one
brane pod uwagę jako istotny partner Nie tylko w zakresie realizacji programu,
ale w zakresie jego konstruowania.
Istotnym z punktu widzenia organizacji programu zdrowotnego wydaje się być
zaplanowany czas jego trwania. Art. 48 ust. 3 u.ś.o.z. stanowi, że programy mogą być
realizowane w ciągu jednego roku lub jako działania wieloletnie. Praktyka wskazuje
jednak, że działania te są często jeszcze krótsze, nie przekraczając 6 miesięcy [3].
Zazwyczaj wynika to z okresu budżetowania w jednostkach samorządu terytorialnego
oraz obawy przed tworzeniem wieloletnich działań,
bez zagwarantowanego
finansowania. Takie podejście wydaje się błędne z punktu widzenia planowania
programu oraz oczekiwania jego efektywności, skuteczności, a także zmiany
w zachowaniach grupy docelowej. Z punktu widzenia teorii zarządzania możemy
wydzielić dwa zakresy czasowe podejmowanych działań. Programami nazywamy
usystematyzowane wieloletnie działania dążące do określonego celu, a projektami działania krótkotrwałe (do 3 lat), które realizują dokładnie sprecyzowane, krótkofalowe
działania wpisujące się w wieloletni program [8]. Tylko takie podejście pozwala
w dłuższej perspektywie czasowej oczekiwać dokonania zmiany w zachowaniach
zdrowotnych mieszkańców, co doprowadzić może do poprawy stanu ich zdrowia.
Budowanie programu zdrowotnego w oparciu o zweryfikowane, skuteczne
i bezpieczne metody jest coraz powszechniej stosowaną zasadą. Daje ona możliwość
zapewnienia instytucjom finansującym, organizatorom, realizatorom, a przede
wszystkim odbiorcom podejmowania działań, których efektywność została wcześniej
udowodniona w naukowych badaniach prospektywnych lub populacyjnych. Stwarza
to możliwość finansowania pewnych i sprawdzonych metod, szczególnie w sytuacji
ograniczonych środków w ochronie zdrowia. Metodyka tworzenia działań opartych
na aktualnych dowodach, wywodzi się z
naukowe
medycyny opartej o aktualne dowody
EBM. Z tej dziedziny wyewoluowały bardziej specjalistyczne pojęcia
Evidence Based Public Health (EBPH) oraz Evidence Based Health Promotion [9].
Należy jednak pamiętać o istotnej różnicy w jakości i sile dowodów naukowych miedzy
naukami klinicznymi a interwencjami z zakresu zdrowia publicznego. W odróżnieniu
od powtarzalnych, potwierdzonych w badaniach klinicznych czy laboratoryjnych
dowodów naukowych, efekty działań w promocji zdrowia i prewencji chorób często
są trudne do szybkiego zweryfikowania ich. W związku z tym w budowaniu programów
zdrowotnych niezbędnym jest uwzględnienie opinii ekspertów, naukowców, praktyków
zdrowia publicznego, przedstawicieli grup docelowych [10]. Rola metodologii
i udowodnionej skuteczności programów zdrowotnych realizowanych zarówno
na poziomie centralnym, jak i lokalnym, została wpisana do u.ś.o.z.. W art. 48 ust. 2a
i 2b tej ustawy ustawodawca wskazał konieczność przedstawiania projektów
programów zdrowotnych Agencji Oceny Technologii Medycznych, odpowiedzialnej
za ocenę skuteczności interwencji zdrowotnych w oparciu o aktualne dowody naukowe.
Można w związku z powyższym oczekiwać, że nowe kompetencje nadane Agencji,
a także nastawienie ustawodawcy na działania oparte o dowody naukowe, będzie
stanowiło nową jakość w budowaniu i realizacji programów zdrowotnych.
1. J.B. Karski, Promocja zdrowia z perspektywy ostatniej dekady XX wieku. [w:] J.B. Karski (red.),
Promocja zdrowia praca zbiorowa, Warszawa 1999 r., str. 19-39
2. Z. Słońska., B. Woynarowska (red.), Programy dla zdrowia w społeczności lokalnej, Warszawa 2007 r.
3. K. Krajewski-Siuda, Polskie narzędzie zapewniania jakości samorządowych programów promocji
zdrowia, Katowice 2006 r.
4. G.J. Schieber (red.), Innovations in Health Care Financing: proceedings of World Bank Conference,
10-11 March 1997, World Bank Discussion Paper no. 365, Washington 1997 r.
5. N. Tyszka (red.), Świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych Vademecum
2010, Warszawa 2010, wersja on-line www.nfz.gov.pl.
6. Uchwała Nr. 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007 r. w sprawie Narodowego Programu
Zdrowia na lata 2007 - 2015, www.mz.gov.pl, wg stanu na dzień 15 marca 2010 r.
7. Wykaz programów zdrowotnych Ministra Zdrowia w roku 2009, www.mz.gov.pl, wg stanu na dzień
15 marca 2010 r.
8. B.B. Longest Jr., Managing health programs and projects, San Francisco 2004 r.
9. J. Rada, M. Ratima, P. Howden-Chapman, Evidence-based purchase of health promotion: methodology
for reviewing evidence, Health Promotion International 1999 r., Tom 14, Nr 2, s. 177-187.
10. D. Raphael, The question of evidence in health promotion. Health Promotion International 2000 r.,
Tom 15, Nr 4, s. 355-367.