F-AAB0121 - 2015-06-26 Strona 1 z 2
Transkrypt
F-AAB0121 - 2015-06-26 Strona 1 z 2
Częstochowa, dnia ........................ ...................................................................... ( imię i nazwisko inwestora lub nazwa firmy) ...................................................................... ( adres ) ...................................................................... WYDZIAŁ ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ URZĘDU MIASTA CZĘSTOCHOWY ( telefon ) ZGŁOSZENIE Zgłaszam budowę tymczasowego/ych obiektu/ów budowlanego/ych niepołączonego/ych trwale z gruntem .................................................................................................................................................... na terenie, działce/ach położonym/ej/ych w Częstochowie przy ul. ......................................... nr geodezyjny działki ............................... k.m. .................................obręb .............................. i przewidzianego/ych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce . Termin rozpoczęcia budowy określam na ....................... (min 21 dni przed zamiarem ich rozpoczęcia). Termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce określam na ................................................ (Termin rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce nie później niż przed upływem 180 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu jak wyżej). Do zgłoszenia załączam: 1. oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, 2. opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót budowlanych w tym zaopatrzenie w media, 3. odpowiednie szkice lub rysunki określające budowę, roboty budowlane takie jak usytuowanie obiektu w stosunku do granic nieruchomości i sąsiednich obiektów, rzuty, przekroje, szczegóły, elewacje, podłączenia mediów, zdjęcia, 4. pozwolenia, uzgodnienia i opinie wymagane przepisami odrębnymi, 5. inne : - oryginały dokumentów do wglądu w celu uwierzytelnienia ich kserokopii, - pisemne pełnomocnictwo ................................................................................. podpis inwestora lub pełnomocnika 17 zł – pełnomocnictwo 5 zł – potwierdzenie kopii za zgodność z oryginałem F-AAB0121 - 2017-02-20 Strona 1 z 2 Uwaga: 1. Zgłoszenie dotyczy budowy tymczasowych obiektów budowlanych, nie połączonych trwale z gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, o którym mowa w art.30 ust.1 , ale nie później niż w okresie 180 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu; zgłoszenie to nie dotyczy obiektów, które mogą znacząco oddziaływać na środowisko w rozumieniu przepisów o ochronie środowiska, 2. Zgłoszenia należy dokonać przed zamierzonym terminem rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 21 dni od dnia doręczenia zgłoszenia organ nie wniesie sprzeciwu i nie później niż po upływie 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia. F-AAB0121 - 2017-02-20 Strona 2 z 2