Wypełnia przyjmujący zgłoszenie Karta członkowska

Wypełnia przyjmujący zgłoszenie
Karta członkowska ……………………………………………………………
Legitymacja numer ……………………………………………………………
Wydania dnia
……………………………………………………………
DO ZARZĄDU AUTOMOBILKLUBU ŁÓDZKIEGO
Proszę o przyjęcie mnie na członka zwyczajnego Automobilklubu Łódzkiego.
Oświadczam, że znane mi są prawa i obowiązki wynikające ze Statutu.
Zobowiązuję się do ścisłego wypełniania wszystkich obowiązków nałożonych przez Statut i
wynikających z mojej przynależności do Automobilklubu.
Jednocześnie zgłaszam swój akces do pracy w niżej wymienionej komisji/komisjach:
komisja Sportu Samochodowego,
komisja Bezpieczeństwa Ruchu Drogowego i Ratownictwa Drogowego,
Komisja Pojazdów Zabytkowych.
DANE PERSONALNE:
IMIĘ I NAZWISKO
…………………………………………………………………
DATA I MIEJSCE URODZENIA
…………………………………………………………………
NR PESEL
…………………………………………………………………
ADRES
…………………………………………………………………
ADRES E-MAIL
…………………………………………………………………
ZAWÓD
…………………………………………………………………
MIEJSCE PRACY
…………………………………………………………………
TEL. KONTAKTOWY
…………………………………………………………………
………………………
Data ……………………
Kandydatura zaakceptowana przez komisję/koło.
Decyzja Prezydium Zarządu AŁ
Podpis