Podanie o ponowne przyjęcie na semestr I

.............................................................................
..............................., dnia ................................
(Imię i nazwisko)
.............................................................................
Adnotacje Dziekanatu:
(Adres zamieszkania)
podanie złoŜono w dniu: ....................................
.............................................................................
(Kod pocztowy, miejscowość)
.............................................................................
(Nr albumu)
.............................................................................
(Nr telefonu)
Dziekan Wydziału .......................................
.......................................................................
PODANIE O PONOWNE PRZYJĘCIE NA PIERWSZY SEMESTR
Zwracam się z prośbą o wyraŜenie zgody na ponowne przyjęcie na pierwszy semestr
kierunku: ..........................................................., specjalność: ............................................................
studia pierwszego stopnia / drugiego stopnia*, w trybie stacjonarnym / niestacjonarnym*,
w roku akademickim ..................................
W roku akademickim ......................... jestem / byłem (am)* studentem (ką) semestru: .......................
na kierunku: ...........................................................................................................................................
na specjalności........................................................................................................................................
Prośbę swą motywuję tym, iŜ .......................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Do podania dołączam:
................................................................................................................................................................
Zobowiązuję się do zapoznania z decyzją Dziekana Wydziału.
Wiem, Ŝe przysługuje mi odwołanie się od decyzji Dziekana Wydziału do Rektora Szkoły WyŜszej
im. Pawła Włodkowica w Płocku, Al. Kilińskiego 12, 09-402 Płock, w terminie 14 dni od dnia zapoznania się
z decyzją Dziekana.
......................................
(podpis Studenta)
DECYZJA DZIEKANA:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.................................................
(data i podpis Dziekana)
OŚWIADCZENIE STUDENTA:
Zapoznałem się z decyzją Dziekana Wydziału.
.................................................
(data i podpis Studenta)
*
niepotrzebne skreślić