.................................. Poznań

................................................
Poznań ...................................... r.
(nazwisko i imię)
................................................
(kierunek i tryb studiów)
................................................
(stopień i rok studiów)
................................................
(tel. kontaktowy)
Dziekan
Wydziału Melioracji i Inżynierii Środowiska
Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu
Proszę o zgodę na egzamin komisyjny z przedmiotu
...........................................................................................................................................
Uzasadnienie : ………………..……………………………………………………..……………………………………………..
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Z góry dziękuję za pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
....................................................
(podpis studenta)
Wypełnia dziekanat:
Średnia ocen za studia: …...………………
DECYZJA DZIEKANA:
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie egzaminu komisyjnego.
Informacja o egzaminie komisyjnym będzie wywieszona na tablicy ogłoszeń dziekanatu.
Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie egzaminu komisyjnego.
Kieruję na powtarzanie przedmiotu.
Poznań, dnia ……………………………………….
………………………………………………………….
Podpis Dziekana/ Prodziekana
Decyzję Dziekana przyjąłem do wiadomości
Poznań, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................
(podpis studenta)