1 *Z/........./......... *dn. ................ Załącznik nr 2a do Regulaminu

*Z/........./.........
*dn. ................
Załącznik nr 2a
do Regulaminu Przyjmowania Członków
Stowarzyszenia Marketingu Bezpośredniego
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja niżej podpisany/a ..................................................................................................................
imiona i nazwisko
proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków
Bezpośredniego (SMB) z siedzibą w Warszawie.
Zwyczajnych
Stowarzyszenia
Marketingu
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Statutu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie
zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestniczenia w działalności Stowarzyszenia,
regularnego opłacania składek członkowskich i sumiennego wypełniania uchwał władz.
Ponadto zobowiązuję się do strzeżenia godności Członka Stowarzyszenia Marketingu
Bezpośredniego i bezwzględnego przestrzegania zasad Kodeksu Etyki Zawodowej uchwalonego
przez to Stowarzyszenie.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie Marketingu Bezpośredniego do wystawiania rachunków
bez podpisu odbiorcy.
Warszawa, dnia ........................................ roku.
....................................
własnoręczny podpis
PONIŻEJ PRZEDSTAWIAM DANE OSOBOWE:
1. Nazwisko i imiona: ..............................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: ...................................................................................................................
3. Obywatelstwo: ....................................................................................................................................
4. Miejsce zamieszkania:
a) kraj ........................................................................................................................................................
b) miejscowość i jej oznaczenie kodowe ..................................................................................................
c) ulica, nr domu, nr mieszkania ...............................................................................................................
d) nr telefonu: …………………………………………………………….........................................................
5. Adres do korespondencji* (jeżeli inny niż w/w):
a) kraj ........................................................................................................................................................
b) miejscowość i jej oznaczenie kodowe ..................................................................................................
c) ulica, nr domu, nr mieszkania ...............................................................................................................
d) nr telefonu: …………………………………………………………….........................................................
e) e-mail ....................................................................................................................................................
6. Dokument tożsamości:
a) dowód osobisty: seria ............. numer ...............................................................................................
b) wydany przez......................................................................................................................................
c) paszport: kraj .......................... seria ........... numer............................................................................
d) wydany dnia ................................... ważny do dnia ...........................................................................
7. Miejsce pracy:
a) nazwa firmy: .........................................................................................................................................
b) miejscowość i jej oznaczenie kodowe: .................................................................................................
c) ulica, nr domu, nr lokalu: .......................................................................................................................
d) nr telefonu: ............................................................................................................................................
f) e-mail: ...................................................................................................................................................
g) zajmowane stanowisko: ........................................................................................................................
* uzupełnia Stowarzyszenie Marketingu Bezpośredniego
1
Stowarzyszenie Marketingu Bezpośredniego, ul. Wybieg 21, 00-788 Warszawa
Tel. 22/849 35 00, Fax 22/848 89 41, [email protected], www.smb.pl
Sąd Rejestrowy: Sąd Rejonowy dla. M. St. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS: 0000222550,
NIP: 525-10-11-995, Regon: 011263596
8. Rekomendacja firmy z ramienia, której Pan/Pani występuje o przyjęcie do SMB:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
........................................................
czytelny podpis wprowadzającego
9. Czy był/a Pani/Pan karana/y sądownie TAK / NIE *
a) z jakiego artykułu ........... ......................................................................................................................
10. Przynależność do innych Stowarzyszeń:
(wymienić) .......... ......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
.....................................................................
data i podpis składającego oświadczenie
11. Do deklaracji należy załączyć:
a) zdjęcie*(może być w formie elektronicznej)
b) krotki życiorys zawodowy
12. Deklaracja odnośnie wyboru Grup Roboczych, w których pracach będą uczestniczyć
pracownicy Państwa firmy:
Grupa robocza » agencje
Grupa robocza » bazy danych
Grupa robocza » klienci
Grupa robocza » e-commerce
Grupa robocza » interaktywna
Grupa robocza » telemarketingowa
Grupa robocza » wysyłkowa
Istnieje możliwość zgłoszenia do kilku grup roboczych.
13. Członek zwyczajny zobowiązuje się do wykorzystywania LOGOTYPU SMB oraz informacji o
przynależności do Stowarzyszenia.
………………………….......................
czytelny podpis i data
*14. Uchwała Zarządu Stowarzyszenia Marketingu Bezpośredniego nr ............... z dnia
....................................... roku w sprawie przyjęcia kandydata na Członka Wspierającego
Stowarzyszenia.
Postanowiono:
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Podpisy Członków Zarządu:
1) ....................................................
2) ....................................................
3).....................................................
4).....................................................
*15. Numer i data wpisu do ewidencji: ..................................................................................................
* uzupełnia Stowarzyszenie Marketingu Bezpośredniego
W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt z biurem SMB ([email protected], tel. 22/849 35 00)
2
Stowarzyszenie Marketingu Bezpośredniego, ul. Wybieg 21, 00-788 Warszawa
Tel. 22/849 35 00, Fax 22/848 89 41, [email protected], www.smb.pl
Sąd Rejestrowy: Sąd Rejonowy dla. M. St. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS: 0000222550,
NIP: 525-10-11-995, Regon: 011263596