Karta zgłoszeniowa: Mistrz i Uczeń

XIX Przegląd Zespołów Regionalnych, Kapel Ludowych
i Grup Śpiewaczych im. Jędrzeja Cierniaka
KRAKOWSKI WIANEK
Szczurowa, 20-22 maja 2011 r.
KARTA ZGŁOSZENIA
/dotyczy kategorii MISTRZ I UCZEŃ/
MISTRZ:
Imię i nazwisko __________________________________________________________________
Adres zamieszkania:
miejscowość: _________________________ ul. _________________________ nr domu____________
kod ____________ poczta __________________ gmina _______________ powiat ________________
nr tel. kontakt. (kier.)____________________________ nr tel. kom. ____________________________
e-mail ______________________________________________________________________________
Zgłaszam uczniów w składzie:
Imię i nazwisko
data urodzenia
rodzaj instrumentu
1. ________________________________ ________________________ ____________________
2. ________________________________ ________________________ ____________________
3. ________________________________ ________________________ ____________________
4. ________________________________ ________________________ ____________________
5. ________________________________ ________________________ ____________________
6. ________________________________ ________________________ ____________________
Repertuar :
1. _____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
Ilość osób :
______________________
(mistrz wraz z uczniami)
___________________
(opieka + kierowca)
Uwagi do organizatorów:
 prosimy o zaplanowanie naszej prezentacji w dniu: _________________________________
 potrzeby techniczne (np. mikrofony)
___________________________________________
Dane instytucji delegującej MISTRZA lub dane dotyczące MISTRZA
__________________________________________________________________________________
/dokładna nazwa instytucji lub imię i nazwisko Mistrza
w razie potrzeby przesłania nagrody pieniężnej na konto/
ulica _______________________________ kod __________ miejscowość ______________________
nr tel. (kier.)______________________________ fax. _______________________________
e-mail ______________________________________________________________________________
nazwa banku
____________________________________________________________________________________
nr konta
_________________
___________________________________________________________________
Oświadczam, że zapoznałem (am) się z treścią regulaminu Przeglądu
i akceptuję jego treść.
______________________________
data, miejscowość
_________________________________
podpis i pieczątka
dyrektora instytucji kultury delegującej na Przegląd