Zgˇoszenie kandydata

Wypełnia kandydat
Zgłaszam swoje zainteresowanie skorzystaniem z programu edukacyjnego „Paderewski” – pobytem w polskiej
rodzinie oraz nauk w liceum ogólnokształc cym wskazanym przez Gda sk Fundacj O wiatow :
w roku szkolnym .................../...................
I semestr klasy I
II semestr klasy I
w roku szkolnym .................../...................
I semestr klasy II
II semestr klasy II
w roku szkolnym .................../...................
I semestr klasy III
II semestr klasy III
UWAGA: do klasy I liceum w Polsce id uczniowie po sze ciu latach nauki w szkole podstawowej oraz trzech
latach nauki w gimnazjum – jest to w sumie dziesi ty rok edukacji.
.........................................................................................................................
imi /imiona
Data i miejsce
urodzenia
nazwisko kandydata
.......................................................................................
dzie
/ miesi c / rok / miejscowo
Fotografia kandydata
........................................................................................................................
kraj
obywatelstwo
........................................................................................................................
miejscowo
kod pocztowy
........................................................................................................................
ulica
numer domu
........................................................................................................................
telefon
e-mail
1
Opiek prawn nad kandydatem sprawuje:
matka
ojciec
ojczym
siostra
brat
inna osoba spokrewniona
Dane matki /
opiekunki
macocha
dziadek
babcia
osoba niespokrewniona
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
imi /imiona
zawód
nazwisko
nazwa miejsca pracy
adres zamieszkania
(numer kierunkowy) telefon
Dane ojca /
opiekuna
drugi telefon
adres e-mail
imi /imiona
zawód
nazwisko
nazwa miejsca pracy
adres zamieszkania
(numer kierunkowy) telefon
drugi telefon
adres e-mail
Zaznacz odpowiednie pola:
•
moi rodzice:
mieszkaj razem
s rozwiedzeni
s w separacji
•
moi rodzice:
obydwoje yj
matka nie yje
ojciec nie yje
W poni szej tabeli uwzgl dnij cał najbli sz rodzin (rodziców i rodze stwo) oraz wszystkich domowników:
Wiek
Czy mieszka
w domu? (T/N)
Ojciec
.........
.........
Matka
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
.......................
.........
.........
Pokrewie stwo
2
Wypisz swoje główne zainteresowania
1. ..................................................
4. ..................................................
2. ..................................................
5. ..................................................
3. ..................................................
6. ..................................................
Czy grasz na jakim instrumencie muzycznym? (je li tak, wypełnij list )
Instrument
Liczba lat nauki
Poziom (zaawansowany/dobry/pocz tkuj cy)
...............................
...........................
.........................................................................
...............................
...........................
.........................................................................
...............................
...........................
.........................................................................
Czy uprawiasz jakie sporty? (je li tak, wypełnij list )
Dyscyplina
lle lat uprawiasz?
Poziom (zaawansowany/dobry/pocz tkuj cy)
...............................
...........................
.........................................................................
...............................
...........................
.........................................................................
...............................
...........................
.........................................................................
Czy ch tnie trafiłby do rodziny
posiadaj cej dzieci:
bardzo
ch tnie
do
ch tnie
jest mi to
oboj tne
raczej
niech tnie
na pewno
niech tnie
w wieku 0-5 lat
w wieku 6-12 lat
w wieku 13-15 lat
w wieku 16-18 lat
dzieci dorosłe lub rodzina
bezdzietna
Jakie 3 ulubione rzeczy chciałby wzi
ze sob do Polski?
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
Jakie 3 pytania chciałby zada rodzinie, u której miałby mieszka podczas pobytu w Polsce?
1. ...............................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................................................
3
1. Czy palisz papierosy?
Tak
Nie
2. Czy masz jakie zwierz ta domowe?
Tak
Nie
3. Czy ch tnie mieszkałby u rodziny, która ma domowe zwierz ta?
Tak
Nie
4. Czy jeste osob religijn ?
Tak
Nie
6. Czy w trakcie pobytu w Polsce wa ne byłoby dla Ciebie regularne branie udziału
w nabo e stwach religijnych?
Tak
Nie
7. Czy byłby skłonny bra udział w yciu religijnym swoich gospodarzy nawet,
gdyby byli innego ni Ty wyznania?
Tak
Nie
8. Czy masz jakie specjalne oczekiwania lub potrzeby zwi zane z od ywianiem si
(np. uczulenia na jakie pokarmy, dieta bezglutenowa, bezlaktozowa, wegetaria ska)?
Tak
Nie
5. Je li tak, to jakiego wyznania i jak cz sto bierzesz udział w nabo e stwach
religijnych?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Je li tak, to jakie?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
10. Niniejszym o wiadczam, e zrozumiałem i akceptuj „Zasady programu edukacyjnego Paderewski” oraz
wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Gda sk Fundacj O wiatow .
...............................................................
Data i podpis kandydata
1.
List motywacyjny
2.
Informacja od rodziców lub opiekunów kandydata
3.
Informacja ze szkoły kandydata
4.
................................................
4