Oświadczenie dla osób pełnoletnich

OŚWIADCZENIE
DOT. ORGANIZACJI OBOZU DLA MŁODZIEŻY PONADGIMNAZJALNEJ I STUDENTÓW
OSOBY PEŁNOLETNIE
Ja (imię i nazwisko uczestnika wyjazdu na obóz letni)……………………………………..
zamieszkały(a) w (adres zamieszkania) ..................................................................................
o ś w i a d c z a m, iż:
1. wyrażam zgodę na uczestnictwo w w/w obozie;
2. posiadam stałe zameldowanie na terenie gminy Kleszczów od …………………
oraz stale zamieszkuję wraz z rodzicem lub prawnym opiekunem na terenie gminy
Kleszczów;
3. jestem osobą uczącą się i nie pracującą a przypadku podjęcia pracy przed terminem
wyjazdu na w/w obóz, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować GOK
o zaistniałym zdarzeniu;
4. świadomy(a) odpowiedzialności za ewentualną rezygnację z wyjazdu na obóz letni,
złożoną już po podpisaniu umowy pomiędzy Gminnym Ośrodkiem Kultury
w Kleszczowie, a Biurem Turystycznym, zobowiązuję się do pokrycia 50 %
rzeczywistych kosztów uczestnictwa w w/w obozie.
Wyłączenie obowiązku pokrycia 50% kosztów uczestnika może nastąpić wyłącznie
z powodu uzasadnionych i udokumentowanych przez uczestnika przyczyn losowych.
O zaistniałym zdarzeniu i ewentualnej rezygnacji z wyjazdu zobowiązuję
się niezwłocznie poinformować GOK;
5. w okresie dwóch lat poprzedzających podpisanie oświadczenia, nie byłem/am karany
za przestępstwo popełnione umyślnie oraz wykroczenia o charakterze chuligańskim.
Jednocześnie oświadczam, że w chwili obecnej nie toczy się przeciwko
mnie postępowanie o takie czyny.
6. jestem świadomy(a), że w przypadku umyślnego podania przeze mnie fałszywych
oświadczeń oraz nieprawdziwych danych dotyczących karalności, mających wpływ
na wynik postępowania kwalifikacyjnego i uzyskanie dofinansowania do wypoczynku,
zostaną podjęte ze strony organizatora kroki prawne, zmierzające do wykluczenia
mnie z wyjazdów organizowanych przez GOK. Ponadto poniosę odpowiedzialność
finansową w wysokości 100% rzeczywistych kosztów organizowanego wyjazdu.
7. Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z Regulaminem obozów organizowanych przez
GOK w Kleszczowie dla dzieci i młodzieży i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
....................................................................
(data i czytelny podpis rodzica i uczestnika obozu)